Buenas noticias: reforma sanitaria y cambios en Medicare

Como profesionales clínicos, nuestra capacidad para brindar servicios de terapia a nuestros clientes se ve influenciada por las leyes y regulaciones federales, las leyes administrativas de las agencias y, en ocasiones, la jurisprudencia. Es difícil mantenerse al día con todos los cambios que se producen en las leyes, normas y regulaciones que afectan nuestra práctica. Con frecuencia, somos conscientes de los cambios que afectan negativamente nuestra capacidad para brindar servicios especializados integrales y médicamente necesarios para lograr resultados óptimos para nuestros clientes, como los límites de terapia. También estamos al tanto de los cambios en las regulaciones que afectan lo que documentamos y la forma en que lo hacemos.

Como se mencionó en la entrada anterior del blog, los profesionales clínicos ahora deben incluir códigos G no pagaderos y modificadores de gravedad/complejidad que proporcionen información sobre el estado funcional del paciente. Tenga en cuenta que el período de prueba finaliza el 30 de junio de 2013 y que los servicios de terapia iniciados a partir del 1 de julio de 2013 deberán incluir esta información en la documentación clínica. Este requisito aplica a la terapia ambulatoria de Medicare B, los Centros de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF), los Hospitales de Acceso Crítico (CAH), los Centros de Enfermería Especializada (SNF), las agencias de rehabilitación, las Agencias de Atención Domiciliaria (cuando el paciente no está bajo un plan de atención domiciliaria), así como a los terapeutas en consultorio privado.

¿Estás listo?

Como nota positiva, un acuerdo histórico reciente en el caso Jimmo contra Sebelius, en enero de 2013, impulsado por el Centro para la Defensa de Medicare (CMA), una organización nacional sin fines de lucro, cambiará la necesidad de documentar la mejora funcional, o su potencial, para justificar los servicios de terapia especializada. ¿Cuántas veces hemos tenido que dar de alta a pacientes que aún necesitaban servicios especializados, pero que, debido a su condición, ya no presentaban mejoras funcionales significativas? ¿Cuántos de estos pacientes se deterioraron y su estado funcional disminuyó al ser dados de alta? Esta decisión permitirá que los beneficiarios sigan recibiendo servicios de terapia especializada considerados médicamente necesarios para prevenir o ralentizar el deterioro, así como para mantener un nivel óptimo de función. La continuidad de la cobertura depende de si los servicios especializados siguen siendo necesarios, no de si se han producido mejoras funcionales. Será fundamental que los profesionales clínicos proporcionen documentación suficiente que justifique la necesidad de atención especializada y que los servicios sean razonables y médicamente necesarios. Para más información, visite www.medicareadvocacy.org

Finalmente, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública 111-148), promulgada en marzo de 2010, tenía como objetivo ampliar la cobertura médica a más de 31 millones de estadounidenses sin seguro, además de maximizar la calidad de la atención, la rentabilidad y los resultados para los clientes. Se exigió a los estados que establecieran bolsas de seguros para ofrecer planes de seguro económicos para pequeñas empresas e individuos dentro de cada estado. Se les pidió que identificaran y adoptaran un plan de referencia que incluyera diez categorías de Beneficios de Salud Esenciales (EHB) obligatorios. La rehabilitación, la habilitación y los dispositivos se encuentran en la lista de EHB obligatorios.

Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, aprender o mejorar sus habilidades y funciones cotidianas. Por ejemplo, terapia para niños que no caminan ni hablan a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y otros servicios para personas con discapacidad en diversos entornos hospitalarios y ambulatorios.

Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento de la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, logopedia y rehabilitación psiquiátrica en diversos entornos hospitalarios y ambulatorios.

Esta es una gran noticia para los médicos, ya que históricamente se han negado los servicios “habilitadores” y, como ahora más personas tendrán cobertura para rehabilitación Y habilitación, potencialmente más personas buscarán servicios de terapia.

Con los cambios en Medicare asociados con la necesidad de dejar de documentar la "mejora funcional" y la inclusión de los servicios de habilitación como un beneficio de salud esencial, más personas deberían poder recibir los servicios especializados esenciales y médicamente necesarios que necesitan para optimizar y mantener su función. Ahora podemos eliminar la palabra "mantener" de nuestra lista de "palabras sucias", siempre y cuando podamos justificar y documentar adecuadamente la habilidad que los profesionales clínicos aportan al prestar servicios a sus clientes.

Shannon Scott, Terapeuta Ocupacional/L, es Profesora Asistente Clínica en la Universidad Stony Brook de Southampton. Se graduó de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver, Canadá, y actualmente cursa su doctorado en Terapia Ocupacional en la Universidad de Quinnipiac. Cuenta con más de 23 años de experiencia clínica, especializándose en Neurorrehabilitación. Está Certificada en Lesiones Cerebrales de Nivel 1 y cuenta con capacitación en Ensayos No Destructivos (END). Shannon fue una de las primeras 10 terapeutas capacitadas en el uso de Saebo. Antes de impartir docencia en Stony Brook, Shannon fue Directora de Servicios Clínicos de Saebo.