Fortalecimiento de un músculo espástico. ¿Por qué tanto alboroto?

Ya no tanto ahora, pero en el pasado reciente, hablar sobre el entrenamiento de fuerza de un músculo hiperactivo o espástico era un tema muy controvertido entre los profesionales clínicos en la hora feliz, en la clínica o en los centros de educación continua. Para muchos, la idea de que pacientes con lesión de neurona motora superior apretaran sus flexores hiperactivos de los dedos o flexionaran sus bíceps espásticos a finales de los años 80 y 90 (y antes) habría hecho estremecer a muchos profesionales clínicos. La imagen que me viene a la mente parece sacada de una serie de CSI, pero en lugar de un homicidio, se trataba de un caso clínico de agresión con lesiones donde se habría llamado a seguridad y se habría envuelto la cinta de la escena del crimen alrededor del paciente y el pedestal. El presunto delincuente en serie habría recogido sus pertenencias y realizado la famosa salida del delincuente de la clínica para que todos los demás profesionales clínicos lo vieran. Sí, los medios de comunicación habrían cubierto esta historia y se habrían enterado de que este clínico inepto, conocido públicamente ahora como "el tonificador", estaría vinculado a delitos clínicos previos, desde una activación excesiva del trapecio superior hasta la ausencia de señales manuales. Bueno, quizá un poco melodramático y un poco exagerado, pero creo que se entiende la idea.

Si se preguntan adónde quiere llegar esto, permítanme tomarme unos minutos más para explicarles. Mientras estudiaba terapia ocupacional a mediados de los 90 y al principio de mi carrera, me recordaban con frecuencia que no debía provocar patrones de movimiento anormales al tratar a pacientes con hemiparesia. Según la mayoría de mis profesores y colegas de mayor experiencia en aquel entonces, fortalecer o activar los músculos hiperactivos se consideraba perjudicial. Me dijeron que esto provocaría un aumento de la espasticidad, patrones de movimiento anormales exagerados y posiblemente dolor. Nunca cuestioné por qué ni cómo ocurriría esto, pero como médico novato, no estaba preparado para desafiar los principios convencionales de larga data ni para plantear preguntas inquisitivas. Dado que se consideraba una práctica estándar y bien creída, decidí aceptar estos consejos clínicos como verdad absoluta y evité las técnicas de fortalecimiento con mis pacientes con hemiparesia espástica durante dos o tres años.

No fue hasta 2001, cuando cofundé Saebo , que comencé a buscar tratamientos basados ​​en la evidencia para pacientes con hemiparesia espástica. Para mi sorpresa, se identificaron numerosos estudios que mostraban resultados funcionales positivos con el entrenamiento de fuerza sin aumentar la actividad refleja ni el dolor. Además, ninguno de los artículos concluía que este tipo de tratamiento se clasificara como ineficaz o perjudicial.

En las últimas dos décadas, el campo de la neurorrehabilitación ha experimentado un cambio clínico considerable en cuanto a las intervenciones terapéuticas recomendadas, ya que conceptos teóricos populares de décadas pasadas han quedado parcialmente eclipsados ​​por la nueva evidencia científica. Desde la época en que se evitaba el contacto con la superficie palmar en manos espásticas o se hacía mucho hincapié en las técnicas de reducción del tono muscular, hasta la actual apreciación de la eficacia del entrenamiento de fuerza de manos y brazos (Butefisch et al., Teixeira-Salmela et al., Sharp et al., Fowler et al.). Desde evitar patrones de movimiento anormales o el esfuerzo excesivo por temor a aumentar la espasticidad o las cocontraciones, hasta la actual promoción del entrenamiento basado en tareas altamente repetitivas y la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (Wolf et al., Winstein et al., Arya et al.). Anteriormente, se sugería que la incapacidad del paciente para mover una extremidad era resultado de la espasticidad, hasta el reconocimiento actual de que la debilidad muscular es el principal factor que contribuye a la falta de movimiento y al deterioro funcional (Harris et al., Patten et al., Ada et al.). La evolución del tratamiento de neurorrehabilitación ha sido, como mínimo, palpable.

Los anteriores son solo algunos ejemplos comunes que resaltan los cambios significativos en los principios de tratamiento observados en las últimas dos décadas. Si bien fortalecer un músculo espástico o inducir patrones de movimiento sinérgicos anormales se consideraban inicialmente una mala práctica para muchos, ahora nos damos cuenta de que estas afirmaciones no solo eran incorrectas y principalmente teóricas, sino que la investigación sin duda ha refutado la idea de que sean perjudiciales.

Al buscar en MEDLINE, PubMed, la Base de Datos Cochrane, EMBASE o la Base de Datos de Evidencia de Fisioterapia (PEDro), seguramente encontrará numerosos artículos de los últimos 10 a 15 años que respaldan el entrenamiento de fuerza repetitivo e intensivo, el entrenamiento de brazos y el entrenamiento orientado a tareas para la población hemiparética. Dado que esto es relevante para el debate, consideré que valdría la pena destacar algunos estudios que investigaron el tratamiento mencionado. Por ejemplo, un artículo de Harris et al. realizó un metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados que analizaron el entrenamiento de fuerza, la hemiparesia, la función de las extremidades superiores y las actividades de la vida diaria (AVD). Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas entre 1950 y 2009. De los 650 artículos sobre entrenamiento de fuerza encontrados, 13 se incluyeron en la revisión, con un total de 517 participantes. Los autores concluyeron que existe evidencia de que el entrenamiento de fuerza puede mejorar la fuerza y ​​la función de las extremidades superiores sin aumentar el tono ni el dolor en personas con accidente cerebrovascular.

Patten et al. obtuvieron resultados similares respecto a la eficacia del entrenamiento de fuerza tras un ictus. Diecinueve individuos con hemiparesia crónica participaron en ejercicios de práctica de tareas funcionales (PTF) e híbridos (combinación de PTF y entrenamiento de potencia) en orden aleatorio. Las mejoras en la WMFT fueron significativamente mayores tras el híbrido que tras el PTF. Las mejoras funcionales se mantuvieron 6 meses después de la intervención. El aumento del torque articular isométrico máximo, la EMG agonista y la potencia pico también fueron significativamente mayores tras el híbrido. Además, no se observó exacerbación de la espasticidad.

Una revisión sistemática de Borges et al. investigó los efectos del ejercicio con resistencia sobre la fuerza muscular, la espasticidad y la funcionalidad en sujetos con hemiparesia crónica. Se identificaron 961 artículos de seis bases de datos de investigación electrónica de renombre. De los 14 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, el 78,6 % había evaluado la fuerza muscular, y el 91 % de este grupo la había aumentado significativamente; el 42,9 % había evaluado la espasticidad y ninguno de esta categoría había observado cambios tonales. También se observó una mejora funcional mediante 14 instrumentos diferentes.

Finalmente, además de los ejercicios repetitivos de brazo o el entrenamiento de potencia, la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR) es otra intervención terapéutica eficaz que puede mejorar las AVD sin presentar efectos perjudiciales como el aumento del tono muscular. Siebers et al. investigaron el efecto de la TIR modificada sobre la espasticidad y el uso funcional del brazo y la mano afectados en pacientes con hemiplejia crónica espástica. Veinte pacientes con hemiplejia espástica fueron evaluados antes y después de dos semanas de TIR modificada y a los seis meses. Se observaron reducciones en la espasticidad (MAS) tanto después del período de entrenamiento de dos semanas como a los seis meses de seguimiento. También se observaron mejoras en la fuerza de agarre, el rango de amplitud de movimiento (RAM) y el uso funcional.

Como profesional colegiado, es nuestra responsabilidad moral y ética adoptar y aceptar los últimos avances en rehabilitación. Si bien coincido con estas nuevas estrategias de intervención basadas en la evidencia, sigo utilizando y valorando también algunos de los conceptos teóricos convencionales. Dependiendo de las necesidades de los pacientes, me basaré en diversas experiencias y aplicaré aspectos de otros enfoques de tratamiento, sin ignorar la evidencia más reciente. Claro que la investigación no tiene todas las respuestas, y no todas las estrategias de tratamiento clínico están completamente probadas y comprobadas; sin embargo, no se puede ignorar (ni temer) el tratamiento basado en la evidencia, incluso si cuestiona el punto de vista teórico o las creencias fundamentales.

Ahora bien, algunos en nuestro sector creen que la investigación no puede investigar eficazmente las diversas formas de intervenciones de neuroterapia porque «no hay dos pacientes iguales». Algunos también creen que su estrategia de tratamiento es demasiado difícil de definir o no puede captar adecuadamente el pensamiento crítico. Francamente, comentarios como estos son falsos y sin sentido. Si exigimos este nivel de experiencia y responsabilidad en otros sectores, ¿por qué se debería exigir a los profesionales clínicos estándares más bajos?

Es hora de tener un diálogo honesto y abierto con nuestros colegas y plantearnos preguntas importantes como "¿por qué hacemos lo que hacemos?" o "¿cuánto del tiempo facturable de nuestros clientes se dedicó a intervenciones basadas en la evidencia?". Finalmente, "¿si no estamos incorporando la práctica basada en la evidencia, entonces por qué?". ¿No nos haríamos preguntas similares al entrevistar a un cirujano cardíaco en nombre de un familiar? ¿Qué tal si entendiéramos las opciones de tratamiento para la lumbalgia con un cirujano ortopédico? ¿Nos sentiríamos realmente cómodos con que un médico le recetara a usted o a un ser querido un tratamiento que nunca ha sido científicamente probado ni ha demostrado su eficacia?

A medida que los tiempos cambian, también cambia nuestra mentalidad. Si bien la mayoría de las escuelas de TO/FT están mejorando su trabajo al enfatizar la importancia de la investigación, debemos seguir no solo elevando el nivel universitario, sino también incentivando a nuestros Consejos Reguladores a exigir una mayor rendición de cuentas en los programas de CEU. Los estándares mínimos para los proveedores de CEU aprobados deben incluir contenido adecuado y basado en la evidencia. ¿Quién estaría en desacuerdo con esto? Se debe tener mucho cuidado al inscribirse en cursos que afirman que su enfoque terapéutico no comprobado es superior o inigualable. Nuevamente, la investigación no tiene todas las respuestas para cada técnica o intervención terapéutica, pero los educadores deben ser más cautelosos al promover solo una técnica o enfoque sin evidencia que respalde sus supuestos resultados.

En 2017, la profesión de Terapia Ocupacional cumplió 100 años (disculpen la exclusión). La Visión del Centenario de la AOTA afirma : «Concebimos la terapia ocupacional como una profesión poderosa, ampliamente reconocida, basada en la ciencia y la evidencia, con una fuerza laboral diversa y conectada globalmente que satisface las necesidades ocupacionales de la sociedad». A medida que la tecnología de neurorrehabilitación continúa prosperando y las intervenciones de tratamiento convencionales se reemplazan o transforman con base en la ciencia actual, no puedo evitar ser optimista sobre el futuro. Como profesionales clínicos, hemos logrado grandes avances en las últimas décadas en lo que respecta a la recuperación de la neurorrehabilitación. Mirando hacia atrás dentro de 20 años, espero que nuestra industria experimente otra ronda significativa de perfeccionamiento a medida que la efectividad del tratamiento continúa evolucionando.

Henry se graduó de D'Youville College en Buffalo, Nueva York, en 1997 con una maestría en Terapia Ocupacional. Ha trabajado en diversos entornos clínicos, incluyendo atención domiciliaria, rehabilitación aguda, subaguda y ambulatoria. Antes de dejar el Hospital de Rehabilitación Burke de Nueva York en 2002, trabajó como especialista clínico en medicina ortopédica y terapia manual del cuadrante superior. Tras dejar Burke, Henry cofundó Saebo con el objetivo de crear soluciones innovadoras que transformen la vida de las personas con discapacidad física. Actualmente, posee más de 15 patentes de productos que han ayudado a más de 30,000 clientes a recuperar su función. El nombre de Saebo es un acrónimo de la abuela de Henry, "Sarah Eileen Booth". Dedicó toda su vida a ayudar a quienes lo necesitaban. La misión de Saebo es igualar su espíritu, dedicación y deseo de ayudar a los demás.

Ya sea cuidador, terapeuta ocupacional o incluso superviviente de un ictus, Saebo ofrece a supervivientes de ictus, jóvenes y mayores, acceso a productos transformadores que les cambian la vida. Nos enorgullecemos de ofrecer soluciones asequibles, de fácil acceso y de vanguardia a personas con movilidad reducida y función reducida. Disponemos de diversos productos para facilitar la recuperación y rehabilitación de un ictus. Desde SaeboFlex , que permite a los pacientes incorporar la mano funcionalmente en terapia o en casa, hasta SaeboMAS , un dispositivo de alivio de peso que se utiliza para ayudar al brazo en las tareas de la vida diaria y el entrenamiento físico, nos comprometemos a crear productos innovadores para la recuperación de un ictus. Consulte todos nuestros productos o permítanos ayudarle a encontrar el producto adecuado para usted .