Tratamiento de la espasticidad con el Dr. Milton - Temporada 2, Episodio 5

Hola a todos, bienvenidos a otro episodio del podcast No Plateau. Soy su presentador, Henry Hoffman. Me complace mucho estar con ustedes hoy. Hoy hablaremos sobre el tratamiento de la espasticidad después de un ictus. Para muchos pacientes, la espasticidad se manifiesta poco después de un ictus, y es un problema muy difícil de resolver. Hasta el 40 % de los pacientes que sufren un ictus por primera vez sufren espasticidad, por lo que es un tema importante. Para ayudarme a abordar este tema, invité al Dr. Samuel Milton a unirse al programa, y ​​él aceptó amablemente.

Transcripción del podcast

Samuel Milton (00:44.97):
Bueno, bienvenido. Gracias. Y no es por decirme la edad, pero hace más de 30 años. Llevo 20 años en Emory.

Henry Hoffman (00:48.066):
Ah, ah, vale, bueno, intenté ser... sí, sí, intenté ser muy amable contigo en ese caso. ¿Cómo estás hoy? Y, por cierto, gracias por unirte.

Samuel Milton (00:53.95):
Gracias. Me va muy bien y tengo muchas ganas de hablar de este tema.

Henry Hoffman (00:58.806):
Muy bien, genial. Bueno, primero, si no le importa, hablemos brevemente sobre usted para que el público, compuesto tanto por pacientes como por médicos, pueda saber un poco más.

Samuel Milton (01:09.99):
Claro. Después de terminar mi residencia en el Hospital Nacional de Rehabilitación, siempre me he dedicado a la docencia académica con pacientes hospitalizados y ambulatorios, pero principalmente a la gestión de unidades de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares, lo que me ha llevado a mi puesto actual en Emory como profesor asociado. Actualmente dirijo la unidad de accidentes cerebrovasculares y lesiones cerebrales para pacientes hospitalizados de Emory, que cuenta con unas 20 camas. También tengo una consulta externa donde atiendo a pacientes con déficits relacionados con accidentes cerebrovasculares. La espasticidad es una de las áreas que me fascinan e interesan, y atiendo a muchos pacientes con problemas a causa de ella.

Henry Hoffman (01:57.266):
Sí, sí. Bueno, de nuevo, es un placer tenerte con nosotros. Y, ya sabes, vamos a hablar mucho sobre la espasticidad ahora. Y, obviamente, con músculos normales, esto es para los pacientes y los terapeutas, el cerebro inhibe la mayoría de los reflejos cuando tratamos con músculos normales. Pero después de una lesión neuronal superior, como un derrame cerebral, los pacientes pasan por las clásicas etapas de recuperación de Brunstrom. Algunos lo conocen como Brunstrom, otros como etapas de recuperación o etapas de curación.

Henry Hoffman (02:27.246):
Con suerte, si no se estancan en esa etapa, podrán romper la sinergia o superar esa naturaleza espástica y realizar tareas funcionales más aisladas. Pero el principal problema, como saben, es la pérdida del control supraespinal de estos reflejos. Y la actividad refleja espinal normalmente está muy regulada. Y si se pierde el control inhibitorio, se desequilibra. Obviamente, se producirá una hiperexcitabilidad de los reflejos espinales. Imaginen a gente levantando constantemente una mancuerna de 23 kilos.

Y eso no va a ser divertido ni cómodo. Un amigo mío, el difunto Pete Levine, un proveedor de servicios de recuperación tras un accidente cerebrovascular, solía predicar que los músculos son la víctima y el cerebro el culpable. Desde nuestra perspectiva, es un problema cerebral, no muscular. Y simplemente hay que reconectar. Eso es en lo que quiero profundizar. Pero desde tu perspectiva, llevas mucho tiempo en esto. ¿Cómo les describes la espasticidad a tus pacientes? ¿Cuál es la mejor manera de describírsela?

Samuel Milton (03:12.118):
Gracias.

Henry Hoffman (03:27.186):
Solo se necesitan minutos para llegar a la definición, y luego terminan diciendo que aún hay mucho que desconocemos. Entonces, ¿cómo se describe típicamente la espasticidad en los pacientes?

Samuel Milton (03:29.992):
Buena suerte.

Samuel Milton (03:36.73):
Así es. En primer lugar, debo hacer que los pacientes y sus cuidadores entiendan que todos tenemos un tono normal. No estamos flácidos, sino que todas las personas tenemos un tono normal. Lo interesante de la espasticidad de origen cerebral, como un derrame cerebral, es que es un poco diferente a otros tipos de espasticidad que se pueden observar en la esclerosis múltiple. Y la describiste muy bien con ese patrón de movimiento sinérgico, lo que significa que ambos...

Al ejecutar un movimiento, un músculo acorta la articulación mientras el otro se relaja para permitir que esa articulación se acorte. El cerebro tiene un mecanismo de activación y desactivación que permite la fluidez de nuestros movimientos. Por lo tanto, cuando un paciente ha sufrido un ictus, perdemos esa fluidez, donde ambos músculos se activan simultáneamente. De esta manera, ambos compiten entre sí. Ambos están en sinergia, es decir, se contraen al mismo tiempo.

Un tipo específico de espasticidad que es único y obviamente muy desafiante.

Henry Hoffman (04:42.506):
¿Por qué cree que, cuando vemos espasticidad en pacientes que acuden a la clínica, suele presentarse en un patrón flexor? Sé que, mecánicamente, los flexores son más fuertes que los extensores, y algunos argumentan que la espasticidad se presenta tanto en flexores como en extensores, pero los flexores son los más afectados. O bien, dicen que se trata de una sobreexcitación de una vía descendente específica. ¿Por qué los flexores son típicamente el músculo espástico?

Samuel Milton (05:12.07):
Bien, generalmente esos son los músculos antigravedad. Así que los músculos que combaten la gravedad son los que tienden a ser espásticos. Por ejemplo, incluso si observamos la extremidad superior, veremos que, en pacientes con accidente cerebrovascular, tenemos una sinergia flexora clásica: flexión del codo, flexión de la muñeca, y la mano en puño cerrado. La extremidad inferior es lo opuesto: la pierna se extiende y el gastrocnemio apunta hacia abajo. Así que lo veo como los músculos que típicamente combaten la gravedad a diario...

Nuestros músculos no tienen la misma fuerza, así que los que luchan contra la gravedad a diario son mucho más fuertes que los que no. Si observas tu brazo, por ejemplo, los músculos que sujetan algo, como al golpear algo con un martillo o jugar al tenis, naturalmente querrás que sean más fuertes que los que buscan liberar. Así, los músculos que tienden a luchar contra la gravedad o que son flexores fuertes serán más fuertes que los extensores. Pero no lo sabemos a diario, porque nuestro cerebro controla cómo nos movemos y controla la coordinación fina de estos músculos y cómo interactúan.

Henry Hoffman (06:13.646):
Sí, es como si estuvieras...

Henry Hoffman (06:26.406):
Cierto, y es casi como si ya estuvieras librando una batalla perdida solo porque los flexores son más fuertes que los extensores. Si alguna vez vivieras en un tercer piso sin ascensor y llevas la compra, la agarrarás con todos los dedos en flexión y empezarás, no la cargarás con los extensores. Así que ya estamos librando una batalla perdida porque los flexores son mucho más fuertes que los extensores. Y luego, claro, sufres un derrame cerebral y pasas de la fase flácida a la espasticidad emergente.

Samuel Milton (06:40.812):
Bien.

Henry Hoffman (06:57.246):
Y luego, la esperanza es que con el tiempo, algo que veremos a través de algunas intervenciones terapéuticas, podamos superar ese patrón espástico y lograr una mayor recuperación. Pasemos ahora a los tratamientos comunes. Si lo consideramos desde una perspectiva médica, los diferentes tipos de tratamiento. Así que no quiero extenderme demasiado, ya que usted es el invitado y el experto en espasticidad.

Samuel Milton (07:11.95):
Gracias, eso es todo.

Samuel Milton (07:20.712):
Gracias.

Henry Hoffman (07:26.746):
Quimioterapia, o cualquier otra, ya sabes, solo oral, farmacológica. ¿Cuáles son los principales tratamientos? Un paciente acude a ti con espasticidad. ¿Sabes cuáles son las soluciones y opciones para él?

Samuel Milton (07:39.871):
Bueno, la primera opción que siempre me viene a la mente es la terapia. Esa es la primera. Luego, dependiendo de los patrones de espasticidad, se pasa a la medicación oral como método de tratamiento según el tipo de espasticidad. Y más recientemente, aprobada por la FDA, se considera la quimiodenervación, que está diseñada para tratar la espasticidad focal de uno o dos grupos musculares. La última opción, bueno, no quiero decir la última, pero otra opción sería la intervención quirúrgica, que consiste en liberar tendones. A veces, dependiendo de la experiencia del cirujano, se realiza una transferencia de tendones o se aprovecha la hiperactividad muscular, o una combinación de todas estas opciones.

En la actualidad, lo que ocurre principalmente es una combinación de todo lo anterior.

Henry Hoffman (08:41.546):
Bien, todos hemos tenido pacientes, ya sea que acudan con baclofeno, sea más sistémico, o que usen medicamentos en lugar de quimioterapia focal. ¿Cómo se determina si se le administrará a un paciente un medicamento o una quimioterapia focal? Un ejemplo es el bótox; no es el único, pero es el que todos los pacientes conocen y han oído. ¿Cómo se determina quién recibirá medicamentos o bótox? Por ejemplo.

Samuel Milton (09:01.95):
Adiós.

Samuel Milton (09:09.87): Bueno, primero que nada, hay que evaluar si el paciente tiene espasticidad generalizada. En otras palabras, si padece espasticidad tanto en la pierna como en el brazo, puede ser muy difícil tratar con bótox cada músculo espástico repetidamente. Por lo tanto, se podría intentar tratarlo con un agente sistémico para aislar o aumentar la prevalencia de los músculos que ahora se pueden tratar con bótox.

Samuel Milton
Limitación de la cantidad de bótox que se puede administrar de forma segura. Por lo tanto, si un paciente tiene espasticidad difusa, primero le ofreceré un agente oral y luego usaré los tratamientos vocales con quimiodenervación o bótox.

Henry Hoffman (09:53.506):
Con la vía de medicación, ¿cuáles son uno o dos de los efectos secundarios más comunes si un paciente quiere recibir medicación para la espasticidad sistémica de las extremidades superiores e inferiores?

Samuel Milton (10:03.39):
Correcto. Bueno, los medicamentos más comunes que usamos, como el baclofeno o la tizanidina, también usamos algunos anticonvulsivos que pueden ayudar, pero todos actúan a nivel central. Esto implica que, muchas veces, estos fármacos de acción central pueden causar somnolencia y hacer que las personas se sientan más débiles. A veces, no toleran estos efectos secundarios en absoluto, especialmente cuando se busca...

Henry Hoffman (11:32.986):
Es la fecha de los efectos secundarios. Por lo tanto, en ese momento, solo nos queda intentar usar otras modalidades, que principalmente serían la quimiodenervación. Incluso he tenido pacientes con accidentes cerebrovasculares que recibieron una bomba de baclofeno intratecal debido a la gravedad de su espasticidad en las extremidades inferiores. Muchas veces, si se puede abordar el problema más grave, se pueden enfocar los neurolíticos en los problemas focales.

Henry Hoffman (11:32.986):
Entonces, antes de pasar a los neurolíticos, ¿podría explicarnos brevemente qué son las bombas de baclofeno intrafecales y cómo se implementan realmente?

Samuel Milton (11:43.83):
Sí, las bombas de baclofeno intratecal, generalmente las reservamos para pacientes con espasticidad severa. Este medicamento, este tipo de tratamiento, funciona con un catéter que se introduce en el espacio de la médula espinal, el espacio intratecal donde se encuentra el líquido, y administramos el baclofeno. Lo bueno es que el baclofeno tendrá una biodisponibilidad del 100%, lo que significa que...

Samuel Milton (12:13.81):
Exactamente donde debe ir. Cuando se toma baclofeno oral, solo alrededor del 30% llega a donde debe ir. Por lo tanto, se sufre la sedación y la confusión mental que se asocia con la medicación oral, donde usamos una centésima parte de la dosis. Por lo tanto, no tenemos que preocuparnos por los efectos secundarios de los sedantes y es muy...

Para reducir la espasticidad, especialmente en las extremidades inferiores. Requiere un procedimiento quirúrgico, y generalmente, primero realizamos una prueba para evaluar si es apropiado para el paciente.

Henry Hoffman (12:58.126):
Bueno, interesante. Bueno, cambiemos de tema y hablemos de las técnicas de quimiodenervación. Básicamente, son inyecciones locales, como dijiste. Tiene mala fama. Algunos pacientes creen que se están poniendo veneno; por ejemplo, para el público, el bótox. No es el único, pero es un medicamento hecho a partir de una toxina producida por una bacteria, el clostridium, ¿verdad?, la toxina botulínica, una intoxicación alimentaria.

Samuel Milton (13:24.515):
Sí.

Henry Hoffman (13:28.686):
Se llama botulismo. ¿Podría explicarnos qué son exactamente los neurolíticos? Y, obviamente, mencioné el bótox como ejemplo, para quizás mitigar el miedo que algunos pacientes puedan tener de que se están inyectando veneno.

Samuel Milton (13:34.714):
¡Gracias por ver!

Samuel Milton (13:45.37):
Claro, claro. En primer lugar, tienes razón. El botulismo se deriva de Clostridium botulinum, una bacteria. Está presente en el suelo. De hecho, es omnipresente, así que cada vez que comemos verduras frescas, consumimos un poco de él constantemente. El botulismo se vuelve problemático o tóxico cuando alguien no enlata, por ejemplo, melocotones o...

Samuel Milton (14:15.49):
O las toxinas simplemente se multiplican. Así que realmente hay que consumir mucha para enfermarse. Pero es una toxina. En su forma inyectable, es una toxina muy débil. Sin embargo, tiene un efecto muy fuerte en la membrana muscular. Impide que el receptor libere acetilcolina, de modo que el músculo ya no puede producir una respuesta.

Se adhiere a eso irreversiblemente, pero con el tiempo, nuestros nervios se expanden alrededor de ese bloqueo y reinervan ese músculo. Sin embargo, la dosis que usamos es muy segura. Simplemente inyectamos en el músculo. No inyectamos en los vasos sanguíneos ni nada por el estilo. Pero normalmente explico que el botulismo, o el Clostridium botulinum, es omnipresente en nuestro suelo y que estamos expuestos a él.

Henry Hoffman (15:15.886):
Bien, es útil tener esa explicación. Ahora bien, ¿qué otras formas de tratamiento existen, neurolíticos y comunitarios, inyecciones locales, deberían considerarse además de esa?

Samuel Milton (15:27.17):
Correcto. Si por alguna razón un paciente es alérgico, ha recibido o no puede recibir bótox o toxina botulínica, se pueden usar inyecciones de alcohol. La desventaja de usar una inyección de alcohol es que es un bloqueo permanente. Por lo tanto, es necesario; tarda mucho tiempo en que el nervio se desarrolle, generalmente una vía irreversible, porque realmente lo destruye.

Henry Hoffman (16:04.386):
Vaya, interesante, no lo sabía. Con el alcohol, el riesgo potencial es, y para algunos puede que no sea una recompensa, pero el riesgo potencial es que no van a durar solo tres meses como el bótox y desaparece, donde es un paralizante temporal, sino que es casi permanente, por así decirlo.

Samuel Milton (16:25.85):
Correcto, correcto. La ventaja de usar toxina botulínica es que, si no nos gusta el resultado, desaparece. Por lo tanto, al usar alcohol, no desaparece y hay que aceptarlo. A veces es difícil convencerlo.

Henry Hoffman (16:50.086):
¿Hay otros? He leído cosas sobre el fenol. ¿Es prácticamente bótox? Ah, entonces entraría en...

Samuel Milton (16:55.55):
Bueno, el fenol no es alcohol. Sí, fenol, esa es la marca, ¿verdad? Esas son las dos principales. Hay dos o tres marcas de toxina botulínica en el mercado, y el fenol es el alcohol que usamos para ese tipo de inyecciones. Ahora bien, muchas veces uso, a veces uso una, a veces se puede usar una combinación de ambas.

Henry Hoffman (17:02.593):
Bueno.

Henry Hoffman (17:13.626):
Lo entiendo y qué porcentaje de…

Samuel Milton (17:23.05):
Sí. En mi consulta, muchas veces, si el paciente tiene un pectoral muy apretado, uso fenol para reservar el bótox en el antebrazo, donde podría necesitarse. He usado ambos en combinación en el pasado.

Henry Hoffman (17:43.906):
Bien, ¿y qué porcentaje de tus pacientes se someten a fenol en comparación con el bótox? Si te fijas en...

Samuel Milton (17:55.052):
Un porcentaje muy pequeño de fenol, que se debe almacenar, tiene una vida media muy corta. Diría que es un porcentaje muy pequeño, menos del 5 %. Por lo tanto, a la mayoría de mis pacientes les uso principalmente una marca de toxina botulínica.

Henry Hoffman (18:14.966):
Bien, y en cuanto a su queja principal, ¿vienen porque? ¿Qué porcentaje viene porque es un problema doloroso en comparación con un problema difícil?

Samuel Milton (18:27.67):
Excelente pregunta, y puede ser una combinación de ambas cosas. Sin embargo, ya que lo mencionaste, lo realmente importante al considerar un plan de tratamiento con medicamentos, inyectables o algo similar es tener un objetivo en mente. ¿Qué intentan lograr ustedes, el terapeuta, el paciente y el cuidador? Conseguir que un paciente se adapte a una órtesis. Puede ser por un familiar que tiene dificultad para vestirlo por la mañana porque no puede colocar el brazo en posición o le duele. No puede ponerse desodorante debajo del brazo. O puede ser por rigidez y tirantez considerables que le causan molestias. Pero te gusta tener esa conversación.

Henry Hoffman (19:38.726):
Sí, sé que tienes razón. Desde la perspectiva del terapeuta, esto no es una cura definitiva, una panacea. La investigación es muy clara sobre lo que este tipo de técnicas pueden y no pueden hacer. Al igual que la investigación es muy clara, desde la perspectiva del terapeuta, lamentablemente no hay muchas buenas opciones para reducir la espasticidad. Hablaremos de eso en un segundo. Pero en cuanto a lo positivo, creo que un ejemplo de caso práctico positivo para ti sería...

Samuel Milton (19:57.932):
¡Gracias por ver!

Henry Hoffman (20:08.686):
Oiga, doctor, ¡genial! Ya puedo abrir la mano para la higiene. O bien, ¡qué maravilla! Ya puedo dormir sin dolor en el hombro. O, ¿sabe qué? Gracias al bótox, me pongo la ortesis con mucha más facilidad. Probablemente vea esos objetivos como la clásica historia de éxito, en lugar de: «¡He recuperado mi mano!». Probablemente no escuche mucho: «Gracias al bótox, ahora puedo abrir los dedos y abotonarme la camisa». No leo muchos testimonios de ese tipo, ¿verdad? Porque yo tampoco los recibo.

Samuel Milton (20:41.73):
Cierto, no, tienes razón, tienes razón. Diría que, como mencionaste, puedo ponerme la ortesis; no es tan incómodo, pero también los recibo de los cuidadores que le ayudan a vestirse. Ahora puedo ponerle la camisa sin causarle mucha incomodidad ni dolor. La higiene en las manos, las axilas y cosas así es mucho mejor. Así que también lo recibo de los cuidadores.

Henry Hoffman (21:07.506):
Sí, sí. Hay una cosa que no sé si es un mito o una realidad, pero quizás puedas abordarla. Se aplica estimulación eléctrica en el lugar donde se inyectó el bótox. ¿Has oído que, si se aplica estimulación eléctrica en el lugar donde se inyectó el bótox, por ejemplo, en los flexores largos de los dedos, los extrínsecos, eso podría ayudar a acelerar la reacción? ¿Hay algo de cierto en eso?

Samuel Milton (21:30.69):
No he leído nada más que anécdotas, nada relacionado con estudios doble ciego. Así que, en realidad, mi técnica de inyección, de nuevo, sin ninguna evidencia, consiste en estirar el músculo de forma bastante agresiva después de la inyección, ya que el bótox se difunde con bastante facilidad. Y lo hago para ayudar a que el músculo se extienda, estirando el músculo al máximo después de la inyección. Pero nunca he programado a ningún paciente para una eSTIM inmediata después de la inyección.

Henry Hoffman (22:01.311):
Bueno.

Henry Hoffman (22:06.306):
Bueno, una continuación, ya que mencionaste tu técnica, ya la he visto y la explicaremos al público. Puedes profundizar. Existe la inyección guiada por biorretroalimentación, donde observas, esperas, escuchas o observas las señales de la actividad muscular cuando está hiperactiva para guiarte hacia dónde debes ir. También existe la inyección guiada por ultrasonido. ¿Cuál es tu técnica? ¿Podrías explicarnos brevemente qué esperaría un paciente que va a recibir bótox si viniera a verte?

Samuel Milton (22:37.55):
Sí, dependiendo del problema, por ejemplo, si tengo un paciente con espasticidad o un patrón de movimiento sinérgico que le causa problemas, utilizo una técnica de electroestimulación para estimular los músculos que quiero inyectar. También he tenido pacientes que han tenido la suerte de recuperarse en ese punto más débil. En otras palabras, han ganado algo de apertura en los dedos, pero no se dan cuenta porque los flexores son demasiado fuertes. En esos casos, utilizo una técnica de retroalimentación como una EMG, donde le pido al paciente que abra la mano y suba la muñeca, pero me centro en los flexores para ver qué músculos me están presionando. En esos casos, busco un control más preciso para no perder la buena flexión que han ganado, pero intento determinar qué...

Samuel Milton (23:37.49):
Una extensión o apertura de la mano. Por lo tanto, en esos casos, suelo ser muy local o focal con la inyección en los músculos que causan el problema.

Henry Hoffman (23:50.126):
¿Se sigue considerando la EMG la mejor manera de obtener la máxima precisión antes de inyectar? Bueno, ¿y qué hay de la ecografía guiada? ¿Es así?

Samuel Milton (23:57.13):
Sí, sí. De cualquier manera, no uso ecografía guiada. Uso EMG en STEM, según lo que describí, exactamente según lo que necesite hacer. Recuerden, al usar el método STEM, como el bótox se extiende fácilmente en ese músculo, no me preocupa aplicar demasiado en ese flexor, que está tan tenso. Sin embargo, si alguien experimenta algún movimiento, si usa la mano (les contaré una anécdota graciosa en un momento), entonces es cuando uso eSTEM. Tuve una señora muy amable que sufrió un derrame cerebral y tenía su típica postura de flexión del codo. Vino a la consulta y quería bótox, y por supuesto, le apliqué esos flexores del codo, y ella vino muy molesta conmigo.

Henry Hoffman (24:56.106):
Sí.

Samuel Milton (24:57.19):
Me molestó que la haya perseguido por el brazo que sostiene su bolso, así que ya sabes que quieres asegurarte de que tus pacientes lo hagan, sí.

Henry Hoffman (25:02.417):
Claro. Bueno, recuérdalo.

Exactamente, y tener espasticidad tiene sus beneficios, ¿verdad? No siempre es negativo que no quieras estar completamente flácido. No es ahí donde quieres estar en tu vida. Prefiero ser espástico que flácido, ¿verdad?

Samuel Milton (25:10.091):
Así es.

Samuel Milton (25:17.33):
En este sector, muchas veces, cuando los pacientes o seres queridos pasan por una situación como esta, desean lo contrario. Si su mano empieza a cerrarse y de repente dicen: "Necesito bótox", pero al mismo tiempo, la mano apenas empieza a cerrarse, quizá no quiera aplicar bótox de inmediato, sobre todo si el rango de movimiento es completo. Ahora empiezan a notar cierta recuperación. Veamos adónde nos lleva esta recuperación. Y si es un problema, lo abordaremos de inmediato. Si han tardado en recuperarse, como dije antes, llevo 30 años haciendo esto, cada víctima de ictus se recupera de forma diferente. Estoy seguro de que el terapeuta de su público estará de acuerdo: cada paciente es diferente. Pero hay que ser cauteloso, como usted mencionó, para no afectar la tonificación. El tono y la espasticidad tienen algunos beneficios.

Henry Hoffman (26:07.806):
Sí, eso me lleva al siguiente punto. Saben, no sé si alguna vez tienen terapeutas en su clínica cuando trabajan con uno de sus pacientes para formar parte del equipo. Sé que cuando trataba pacientes en aquel entonces, y lo hice con muchos terapeutas especializados en SIBO en diferentes partes del país, algunos de ellos tenían una excelente relación con el fisiatra y trabajan con estos pacientes casi a diario. Por ejemplo, cuando usaban un dispositivo llamado SIBOFLEX, que es un dispositivo con resorte para la muñeca, la mano y los dedos,

Samuel Milton (26:35.281):
Gracias.

Henry Hoffman (26:37.886):
Porque muchas personas con espasticidad no pueden, y para la cámara, sí pueden; se puede ver que pueden apretar, pero no pueden abrir. Pero cuando van a, digamos, ponerles la inyección, si les quitan la flexión interfalángica proximal, ya no podrán usar la mano durante tres meses. Y nosotros tampoco queremos eso. Así que el terapeuta iría con el paciente, le mostraría el producto; es una órtesis funcional, y el paciente quiere poder agarrar. Así que, por favor, doctor, ajuste la dosis, no haga tanto.

Samuel Milton (26:39.634):
Perfecto.

Samuel Milton (26:46.736):
Bien.

Samuel Milton (26:55.87):
Así es.

Henry Hoffman (27:08.066):
Esa es la articulación media que se flexiona. Intenta no forzar demasiado, ya que si la eliminas, activarás otros grupos musculares y, para el terapeuta, estarían realizando una flexión intrínseca plus, donde ya no habría flexión interfalángica proximal. Por lo tanto, si ves el video, representarías este tipo de posicionamiento, que es esa flexibilidad llamada posición intrínseca plus. Si estás en esa posición, definitivamente no usarás la flexión incapacitada durante esos tres meses; se convierte en un pisapapeles. Así que mi punto es que no sé si se recomienda.

Samuel Milton (27:35.57):
Así es.

Henry Hoffman (27:37.806):
Mucho, pero debería serlo si no tiene a ese neuroterapeuta disponible con el paciente para ir a ver al médico porque recuerde que solo está viendo a este paciente cada tres o cuatro meses durante 20 minutos, mientras que el terapeuta ve a este paciente durante horas por semana para que sepan qué está pasando. ¿Ustedes tienen esas conversaciones con el terapeuta y sé que saben dónde inyectar, pero generalmente a veces hay más en la historia?

Samuel Milton (27:49.39):
Así es.

Samuel Milton (28:02.41):
Sí, bueno, por suerte para mí, en mi situación, mi clínica y la suya están muy cerca. Así que tenemos esas conversaciones con mucha frecuencia. Ahora que tenemos historiales médicos electrónicos, simplemente me dicen lo que quieren. Los terapeutas dicen: "Necesito esto", "Este es el problema" o "Por favor, mire esto". A veces son amables, pero me hacen creer que tengo una decisión. No, pero sí, es muy importante, especialmente si usan este dispositivo, porque encuentro...

Henry Hoffman (28:15.286):
Eso es bueno.

Henry Hoffman (28:21.789):
Sí, sí, sí.

Samuel Milton (28:32.47):
Fenomenal. Le da al paciente una gran confianza y bienestar, y por eso no querrás retroceder. Debo decir que en estos pacientes definitivamente uso la retroalimentación bioEMG para asegurarme de no excederme con los flexores y el compartimento flexor.

Henry Hoffman (28:48.906):
Sí, no, estoy de acuerdo. Vale. Financiación. A veces hablo con pacientes y me dicen que no está cubierto. ¿Es un problema que cubran el bótox para los supervivientes de un ictus? Ni siquiera sé si lo es; quizá Medicare lo cubra, pero los seguros privados no. ¿Cuál es la situación del reembolso?

Samuel Milton (29:08.57):
Bueno, Medicare lo financia. Medicaid, el Medicaid estatal, también lo financia. Las aseguradoras privadas, ahora que cuenta con la aprobación de la FDA y la documentación correspondiente, también lo financian. Allegan, la empresa que produce o fabrica el bótox, también lo financia, porque a menudo hay copagos altos. No mencionamos los copagos que a veces acompañan a los programas de tratamiento para ofrecer asistencia financiera. Y si tiene un médico que lo esté haciendo, puede preguntarle sobre los recursos disponibles o cómo solicitar esos fondos.

Henry Hoffman (29:51.786):
Bien. Desde una perspectiva de investigación, si piensas en terapia ocupacional y física, y has trabajado con terapeutas durante mucho tiempo, ¿cómo crees que los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas pueden tratar mejor a estos pacientes con espasticidad con una combinación de neurolíticos? Hablamos brevemente sobre los objetivos. Los objetivos principales no son, al final, los más efectivos. Hablamos del manejo del dolor, que es un tema importante, sin duda.

Henry Hoffman (30:21.906):
Una férula para la mano, una férula para la mano o también mantener el pie suelto. Hablamos de intentar tener más flexibilidad en la extremidad. La clave está en recuperar la mano. Y si analizamos la investigación, y esto también se aplica a los pacientes, la gente confunde la espasticidad con el estiramiento, pensando que el estiramiento ayudará a reducirla.

Samuel Milton (30:35.966):

Bien.

Henry Hoffman (30:51.966):

Una contractura no es un problema de espasticidad. Son dos cosas distintas. Así que, si piensan desde la perspectiva del paciente, si sufre un derrame cerebral, está débil y no puede mover la extremidad, y con el tiempo empieza a desarrollar espasticidad, se producirá un acortamiento del tejido blando que provocará contracturas. Entonces, hay que intentar abordar las contracturas. Y aquí es donde la situación se vuelve un poco confusa para los pacientes y los terapeutas.

Entonces, ¿podemos estirar músculos y tendones? Sí, sabemos que se pueden hacer yesos en serie. Sabemos que se puede, ya sabes, hubo un estudio, creo que en el libro de Brashear, que hablaba de que más de 48 horas de tensión constante en la unión músculo-tendinosa provoca un aumento de sarcómeros en serie. Por el contrario, si se acorta durante más de 48 horas, puede provocar una reducción de sarcómeros.

Samuel Milton (31:22.85):

Correcto.

Henry Hoffman (31:52.566):
En el rango de movimiento. Pero eso no tiene nada que ver con la espasticidad. Una vez que se estira y se revierte una contractura, se sigue siendo espástico. Porque es un problema cerebral, no de las articulaciones periféricas. Así que cuando pienso en investigación, pienso en terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, obviamente me viene a la mente el estiramiento. La gente quiere entablillar pensando que va a reducir la espasticidad. De nuevo, seguimos preguntándonos: ¿vamos a afectar los sarcómeros? ¿Vamos a afectar la capacidad de mejorar el rango de movimiento? Sí. Pero ¿qué crees que va a pasar?

Samuel Milton (31:56.35):

¡Gracias por ver!

Samuel Milton (32:00.955):

Bien.

Henry Hoffman (32:22.506):
Electroestimulación, lo mismo. Hago electroestimulación con frecuencia. Por ejemplo, si tienen dificultad para abrir la mano y tienen flexores espásticos, aplico electroestimulación a los extensores porque cada vez que activan sus extensores, relajan los antagonistas en esa posición. Me gusta estirar y hacer electroestimulación al mismo tiempo. Sin embargo, muchos de estos métodos no son concluyentes en cuanto a si obtuvimos un beneficio a largo plazo en la reducción de la espasticidad. Así que, sí, el estiramiento puede reducir la hiperexcitabilidad refleja, pero temporalmente.

Samuel Milton (32:24.033):

Aliento.

Henry Hoffman (32:51.786):

Puedo soportar peso durante 30 minutos y consigo algo, ya sabes, para cuando termino de soportar peso, el paciente está bien relajado, pero para cuando llega a su coche en el aparcamiento C, 30 minutos después, está completamente tenso de nuevo. Así que, desde mi punto de vista, la única forma verdadera, y esta es una pregunta larga, de reducir la plasticidad es si se puede manipular y afectar la neuroplasticidad, ¿verdad? Entonces, para, porque si...

Samuel Milton (32:53.95):

¡Gracias por ver!

Henry Hoffman (33:21.826):

Potencialmente, realizar ESIM, de cualquier forma para reducir el tono, prepara al paciente para la práctica de tareas o el entrenamiento funcional, que el cerebro desea. El cerebro busca una tarea funcional significativa con un propósito, y si puedo estirar ese folleto durante 30 minutos y soltarlo durante 30 minutos, un par de Botox, o puedo ponerles un SableFlex que les permita agarrar la liberación, la esperanza es que, según lo que indica la investigación, al realizar tareas significativas con un propósito repetidamente, podamos reconfigurar el cerebro, y si pasamos por esos brunstrom

En la recuperación, pasamos de la flacidez a la espasticidad. La siguiente etapa es empezar a reducir la espasticidad. Y eso es lo que esperamos en ese nivel, en la etapa de Brunstrom, pasando del cuatro al cinco y finalmente al seis. Así que, desde tu perspectiva, ya que estás inmerso en esto y trabajas con terapeutas, ¿cómo logramos ese avance hacia la eliminación de la espasticidad a largo plazo? No es algo temporal. ¿Se logra mediante el proceso de reconfiguración que expliqué o existe alguna otra solución mágica que no hemos mencionado?

Samuel Milton (33:58.75):

Mmm-hmm.

Samuel Milton (34:19.05):

¡Gracias por ver!

Samuel Milton (34:22.27):

No, no, quiero decir, lo explicaste muy bien, porque como les enseño a mis residentes, un músculo espástico es un músculo débil, y cuanto más espástico es un músculo, más débil es. Y a medida que avanzamos en la neuroplasticidad y la recuperación motora, la espasticidad comienza a disminuir. El problema es que, como mencioné antes, cada paciente es diferente y desarrolla distintos tipos de problemas debido a la espasticidad.

Samuel Milton (34:52.189):

Tu caso es que les estoy informando a los pacientes que estoy reduciendo el tono muscular temporalmente, pero que necesitamos que este tendón se mueva con fuerza. Reducir la tensión muscular ahora permitirá al terapeuta estirar el tendón y restablecerlo un poco más, ya que cuanto más corto sea el tendón, más probable será que se active el reflejo de estiramiento de velocidad. Hay que intentar restaurar ese tendón.

Muchas investigaciones indican que, antes de empezar a usar bótox en los 90, descubrí que aplicarlo antes podía ser mucho más beneficioso que esperar más tiempo durante la recuperación, es decir, durante el proceso de rehabilitación. Y estoy totalmente de acuerdo, porque una vez que te atrasas, es muy difícil recuperarte.

Samuel Milton (35:52.329):

Tuvieron esto, de alguna manera lograron esta recuperación al final del proceso, pero su tendón está muy contraído. Y mire, doctor, ahora puedo usar mis dedos, pero su tendón está tan contraído que no podemos usarlo hasta que tengamos que usar un método quirúrgico más agresivo. Pero me rompe el corazón cuando, ya sabe, lo único que hay que hacer es intentar que sigan un buen programa, y ​​luego tuvieron una recuperación no realizada. Así que sí creo en eso, sí, creo en la investigación.

Henry Hoffman (36:16.886):

Planteas un buen punto.

Oh, perdón por interrumpir. Adelante.

Samuel Milton (36:22.793):

En cuanto a la intervención, es mejor hacerlo cuanto antes.

Henry Hoffman (36:25.566):
Sí, lo siento. La recuperación espontánea podría durar, digamos, los primeros tres meses. ¿Cuándo se puede administrar el bótox? ¿Hay alguna pauta al respecto?

Samuel Milton (36:39.23):
Normalmente espero hasta uno o dos meses después. Normalmente, para entonces, como dije, depende de dónde se encuentre el derrame cerebral. Normalmente, estos derrames en los ganglios basales tienden a desarrollar tono muy rápido, a diferencia de algunos derrames corticales, donde permanecen flácidos durante mucho tiempo. Y uno solo espera a que el tono se active. Pero, por lo general, estos derrames que se producen actualmente en los ganglios basales suelen desarrollar tono de inmediato.

Tengo muchas ganas de... bueno, voy a necesitar ambos tipos. Por suerte, como los atiendo en el hospital, tengo una buena perspectiva de cómo están y cómo va evolucionando su tono. Como pacientes que llevan un par de años sin tratamiento, me cuesta mucho seguir su plan de tratamiento y necesito un enfoque bimodal o multimodal. Pero por suerte, al verlos desde el primer día, puedo tener una buena idea en las primeras semanas de cómo se verá su patrón tonal en los próximos meses.

Henry Hoffman (37:40.406):

Sí, genial. Bueno, creo que este podcast fue muy útil desde muchos puntos de vista. Espero que haya abierto los ojos a los pacientes para que consideren el bótox y otras técnicas que posiblemente no hayan probado antes. Creo que los terapeutas deben darse cuenta de que el estiramiento no es la solución mágica, así que no dediquen 45 minutos a una estrategia de estiramiento que, al llamarlo un servicio especializado, definitivamente no lo es. Tenemos que llegar a la conclusión de que...

Si le da a su paciente la mejor oportunidad de reducir la espasticidad, debemos reconfigurar el cerebro. Por lo tanto, debemos implementar estrategias neuroplásticas. Y la evidencia más sólida hasta la fecha proviene de métodos como la terapia de movimiento inducido por restricción y el entrenamiento de tareas. Y si no cumple con los requisitos para la terapia de movimiento inducido por restricción y no tiene la extensión de la muñeca o los dedos, entonces tendrá que considerar, ya sabe, la eSTIM, la ortesis funcional y otras maneras de involucrar la mano para que pueda realmente agarrar, soltar o activar los músculos. Necesita que se contraiga y se relaje. Tiene que involucrar esa extremidad de alguna manera, y el estiramiento no va a proporcionar más que un alivio temporal. Así que creo que esto ha sido fantástico, especialmente al repasar las contraindicaciones, las indicaciones, las opciones quirúrgicas, así como los diferentes tipos de medicamentos sistémicos. Dr. Milton, esto fue solo... Podría hacer esto durante tres horas. Sé que usted también está ocupado, pero realmente agradezco su tiempo hoy. Sé que la audiencia lo ha hecho. Definitivamente incluiremos sus datos de contacto en las notas del programa y también incluiremos algunos artículos de investigación y enlaces para la audiencia.

Samuel Milton (38:40.65):

Gracias.

Henry Hoffman (39:10.466):

Una palabra de esperanza para los pacientes que luchan contra la espasticidad, que podría serles útil escuchar hoy.

Samuel Milton (39:17.31):

Bueno, creo que tener acceso a un centro académico como Emory o a un centro académico en tu zona es muy útil. Estas personas atienden a víctimas de accidentes cerebrovasculares a diario. Hay técnicas nuevas, como la estimulación del nervio vago, y cosas similares que ni siquiera mencionamos, que son útiles para la recuperación. Ese es otro tema para otro día. Pero ahí es donde probablemente encontrarás a los profesionales más capacitados en entornos académicos como este.

Henry Hoffman (39:49.126):

Maravilloso. Sí, gracias por hablar sobre la estimulación del nervio vago. Sin duda, también tendremos que tratarlo en el futuro. Bueno, Dr. Milton, muchas gracias por acompañarnos en el podcast de Notepad Plateau. Se lo agradezco mucho. Sé que la audiencia también lo agradece. Y espero que tenga una semana maravillosa haciendo las cosas tan buenas que hace.

Samuel Milton (40:08.27):
Bueno, gracias, Henry. Fue un placer, sin duda.

Henry Hoffman (40:11.206):

Está bien, cuídate.