Un abordaje ortopédico del miembro superior hemiparético: comprensión de la biomecánica y patoanatomía del hombro.

Antes de cofundar Saebo , ejercía como terapeuta ocupacional, especializada en medicina ortopédica no quirúrgica y terapia manual del cuadrante superior. Mientras trabajaba en el Hospital de Rehabilitación Burke en White Plains, Nueva York, dedicaba parte de mi tiempo a la rehabilitación ortopédica, incluyendo el tratamiento de atletas que realizan ejercicios de levantamiento de pesas. A través de la Academia Internacional de Medicina Ortopédica (IAOM), recibí formación posprofesional sobre el manejo musculoesquelético específico para cada diagnóstico.

Además de tratar a pacientes con lesiones ortopédicas, tuve la gran oportunidad de trabajar periódicamente con sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares en el ámbito ambulatorio de Burke (que se convirtió en el inicio de Saebo, pero guardaré esa historia para otra ocasión). Al tratar a pacientes con discapacidad neurológica, apliqué principios ortopédicos clave que desarrollé durante mi formación en la Academia. Creía (y sigo creyendo) que mi formación en ortopedia, sumada a un buen conocimiento del tratamiento basado en la evidencia para la población con discapacidad neurológica, mejoraba mis resultados terapéuticos. Ya fuera identificando el origen del dolor de un paciente, realizando técnicas de movilización específicas para cada articulación o proporcionando ejercicios de entrenamiento de fuerza adecuados, mi enfoque integral de tratamiento híbrido ortopédico/neurológico tuvo más éxito en los resultados clínicos que el uso exclusivo de estrategias tradicionales basadas en la neurología.

Ya sea que tratemos a un joven atleta que realiza lanzamientos por encima de la cabeza y refiere dolor y chasquidos durante la fase de amartillado, o a un paciente de mediana edad que ha sufrido un ictus y no puede tocarse la nuca debido a un patrón capsular, los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas colegiados deben comprender la biomecánica y la patomecánica del complejo del hombro para examinar y tratar adecuadamente estas afecciones. Independientemente del diagnóstico, las patologías subacromiales son las mismas. Si bien los factores causales pueden ser diferentes, la mecánica es la mecánica y las lesiones son las lesiones, independientemente de la patogénesis.

El propósito del blog de hoy es ofrecer una introducción a la biomecánica y patomecánica de la articulación glenohumeral y escapulotorácica. Al comprender mejor el hombro, como profesionales clínicos estaremos mejor capacitados para resolver las limitaciones funcionales de nuestros pacientes y ofrecerles una mejor calidad de vida.

Biomecánica de la elevación del brazo:
La elevación del brazo es la función más importante del hombro. Existen tres tipos de elevación del brazo: flexión, abducción y escapulación (plano de la escápula). Para realizar la elevación completa del brazo, las articulaciones glenohumeral, escapulotorácica (articulación), esternoclavicular y acromioclavicular, junto con la unión cervicotorácica, deben participar en un patrón coordinado, concomitante y fluido.

Ritmo escapulohumeral
La elevación máxima normal del hombro es de 180 grados. Los teóricos tradicionales creen que el ritmo glenohumeral-escapulotorácico general tiene una proporción de 2:1. La literatura reciente sugiere que la proporción 2:1 no es constante en todo el arco de elevación del hombro. Los primeros 30 a 60 grados de elevación se han denominado fase de asentamiento . La escápula busca una posición de estabilidad en relación con el húmero durante esta fase. A medida que el brazo se eleva, la escápula tiende a inclinarse debido al peso. Para evitar esto, el trapecio y el serrato anterior se contraen para estabilizar la escápula. Además, estos dos músculos se combinan para formar un par de fuerzas que rota la escápula hacia arriba. En esta fase temprana, el movimiento se produce principalmente en la articulación glenohumeral anterior (GHJ).

Nota: Poppen y Walker reportan una relación glenohumeral a escapulotorácica de 4:1 durante los primeros 25 grados; posteriormente, se presenta una relación casi igual de 5:4. Doody mostró una relación de 7:1 durante los primeros 30 grados, y posteriormente, de 1:1 entre 90 y 150 grados.
En los 60 grados intermedios de la fase de elevación , el movimiento glenohumeral es aproximadamente igual al movimiento escapulotorácico. En los últimos 60 grados, el movimiento glenohumeral es nuevamente mayor que el movimiento escapulotorácico (5:1). El movimiento escapular final es resultado de la rotación clavicular y la elevación de la articulación acromioclavicular.

Movimiento escapulotorácico
El movimiento en la articulación escapulotorácica es importante para la biomecánica normal de la articulación del hombro. El ritmo escapulotorácico es importante porque (1) establece la posición más funcional de la articulación glenohumeral (GHJ), (2) previene la insuficiencia activa de los músculos escapulohumerales y (3) permite un rango de movimiento (ROM) suficiente entre la cabeza humeral y el espacio subacromial.

Artocinemática
La fosa glenoidea y la cabeza humeral son superficies incongruentes. La rotación de la articulación no puede producirse como un giro puro, sino que requiere que los movimientos del húmero vayan acompañados de una combinación de rodadura y deslizamiento de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea en dirección opuesta al movimiento de la diáfisis humeral. La cabeza humeral se desliza posterior e inferiormente en flexión, anterior y superiormente en extensión, inferiormente en abducción y superiormente en aducción. En rotación externa, la cabeza humeral se desliza anteriormente y en rotación interna, posteriormente.

Músculos que contribuyen a la elevación del brazo
Músculo deltoides

El músculo glenohumeral más grande e importante. A medida que el húmero se eleva, el componente de traslación del deltoides en su conjunto aumenta la compresión articular. Cuando el húmero se encuentra en el plano de la escápula, los deltoides anterior y medio se alinean óptimamente para producir la elevación del húmero. En este movimiento, el deltoides posterior actúa principalmente como compresor articular.

Músculo supraespinoso
La función principal de este músculo es la abducción, y su movimiento secundario es la rotación externa. Ejerce su máximo esfuerzo a aproximadamente 30 grados de abducción. Las funciones secundarias del supraespinoso son comprimir la articulación glenohumeral (GHJ) y proporcionar estabilidad al húmero durante la elevación.

Músculos infraespinoso, redondo menor y subescapular
La función de estos músculos es deprimir la cabeza humeral y evitar su impacto superior en el acromion. Además, proporcionan equilibrio muscular y ayudan a estabilizar la cápsula articular.

Dorsal ancho, pectoral mayor y redondo mayor
Estudios electromiográficos recientes muestran que, durante la elevación del brazo, los músculos mencionados actúan como depresores de la cabeza humeral. Además, funcionan como estabilizadores de la cápsula anterior.

Músculos trapecio y serrato anterior superior e inferior

Estos músculos forman un par de fuerzas que impulsa la escápula a rotar hacia arriba. En la elevación, la fuerza del trapecio es más crucial para el movimiento de rotación ascendente que la del serrato anterior. Sin embargo, para lograr la elevación completa, ambos músculos deben estar activados.

Patomecánica de la elevación del brazo:

Antes y después de una lesión ortopédica del hombro, se producen cambios patológicos. Debido a esto, el comportamiento mecánico normal del hombro se ve sustituido por una mecánica asincrónica y defectuosa. Tras una lesión neurológica (lesión de la NMS), el daño a las áreas sensoriales y motoras de la corteza cerebral y el tronco encefálico puede provocar deficiencias primarias como debilidad, control motor, sensibilidad y tono. Estos pacientes a menudo sufren parálisis o tono anormal en los músculos que controlan la articulación glenohumeral y la escápula, lo que resulta en una biomecánica deficiente que puede derivar en lesiones microtraumáticas. Por lo tanto, una lesión ortopédica o neurológica puede afectar toda la cadena de elevación del cuadrante superior.
Cuando se presentan problemas mecánicos o lesiones de tejidos blandos, es responsabilidad del clínico identificar la causa para poder implementar estrategias de tratamiento adecuadas. A continuación, se presentan ejemplos de algunas patologías comunes del hombro que observan los pacientes de ortopedia y neurología:

Lesiones del manguito rotador

1. Pinzamiento subacromial : implica la compresión dolorosa de una de las estructuras de tejido blando ubicadas entre la cabeza del húmero y el acromion, el ligamento coracoacromial, la apófisis coracoides o la articulación acromioclavicular. El pinzamiento puede ocurrir debido a un estrechamiento estructural (primario) o a una inestabilidad subyacente de la articulación glenohumeral (secundario). Los cambios biomecánicos tras una lesión neurológica aumentan el riesgo de pinzamiento en los pacientes afectados. 

Nota: Estructuras de tejidos blandos que pueden verse afectadas:

• Supraespinoso
• Infraespinoso
• Subescapular
• redondo menor
• Bursa subacromial-subdeltoidea
• cápsula articular
• Tendón de la cabeza larga del bíceps

2. Fallo de tracción : sobrecarga excéntrica repetitiva de los músculos del manguito rotador.

3. Impacto interno: impacto de los tejidos blandos del manguito rotador y la cápsula articular en la glenoides o entre la glenoides y el húmero (es decir, atleta que realiza un movimiento por encima de la cabeza).

Lesiones capsuloligamentosas: provocan la separación parcial del húmero de la fosa glenoidea. El manguito rotador es el principal factor estabilizador durante los movimientos de rango medio. En los movimientos de rango final, los ligamentos capsulares se convierten en la fuerza estabilizadora. Es común que los pacientes que realizan tareas repetitivas con cargas por encima de la cabeza desarrollen inestabilidad debido a la alteración de la integridad de los ligamentos. Además, la parálisis de la cintura escapular debido a una lesión neurológica puede comprometer la estabilidad dinámica de los músculos del manguito, lo que provoca una articulación inestable.

3 direcciones principales de inestabilidad

1. Inestabilidad anterior: la cabeza humeral migra excesivamente en dirección anterior con respecto a la glenoides.
2. Inestabilidad inferior: movimiento inferior excesivo de la cabeza humeral en relación con la glenoidea.
3. Inestabilidad posterior: movimiento excesivo de la cabeza humeral en dirección posterior con respecto a la glenoidea.

El tipo más común de inestabilidad (subluxación) asociada con la hemiplejía es en dirección inferior. Las subluxaciones inferiores ocurren cuando la debilidad muscular provoca una rotación descendente de la escápula con respecto al tórax. El labrum y la porción inferior de la fosa glenoidea ya no pueden proporcionar el soporte suficiente para fijar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Además de la mecánica deficiente en la escápula, los músculos migradores proximales del hombro (deltoides) ya no pueden soportar el peso del brazo. Las fuerzas gravitacionales aplicadas al brazo debilitado estiran las estructuras inertes y no inertes hasta el punto de que la cabeza humeral migra distalmente por debajo de la fosa glenoidea.

Patrón capsular (hombro congelado):
El patrón capsular es sinónimo de hombro congelado, artritis por inmovilización y capsulitis adhesiva. Consiste en una mayor limitación de la rotación externa que de la abducción y una mayor limitación de la abducción que de la rotación interna, en una proporción de 3:2:1, respectivamente. Los pacientes hemiparéticos con movilidad limitada a menudo desarrollan un patrón capsular (y dolor) debido a cambios adaptativos progresivos en el colágeno. La pérdida de movilidad se produce por el engrosamiento y la contractura de los ligamentos coracohumerales y el intervalo rotador, lo que impide la rotación externa. A medida que la patología progresa, la abducción y la rotación interna también se ven afectadas.
No es raro que los pacientes neurológicos reporten dolor de hombro durante la terapia. En pacientes con discapacidad moderada a grave que no pueden levantar el brazo a un rango medio o superior, el dolor puede deberse a espasticidad y contracturas. En pacientes con discapacidad leve que presentan movimiento activo por encima de la cabeza, el dolor puede deberse a fuerzas compresivas (pinzamiento primario o secundario). Esto puede deberse a una debilidad leve de los músculos de la escápula o del manguito rotador, o a inestabilidad debido a una subluxación previa que se resolvió por sí sola.

Aunque las patologías clínicas mencionadas no son exhaustivas, sí reflejan algunas de las preocupaciones más frecuentes en la clínica. Comprender la biomecánica y la patomecánica del hombro es fundamental para un manejo musculoesquelético adecuado. Los pacientes con una lesión de la neurona motora superior, con limitaciones de movimiento pasivo o activo, presentarán algún grado de problemas patomecánicos. Por lo tanto, los profesionales clínicos deben comprender cómo funciona toda la cadena cinética como una unidad completa para mejorar la función de las extremidades superiores.

Si usted es un profesional clínico que trata principalmente a pacientes con discapacidad neurológica, busque cursos de formación continua en ortopedia para mejorar sus habilidades de evaluación clínica y tratamiento. El valor añadido de un buen conocimiento del sistema musculoesquelético puede ser fundamental al tratar a pacientes neurológicos con patología articular.

Henry se graduó del D'Youville College en Buffalo, Nueva York, en 1997 con una maestría en Terapia Ocupacional. Ha trabajado en diversos entornos clínicos, incluyendo atención domiciliaria, rehabilitación aguda, subaguda y ambulatoria. Antes de dejar el Hospital de Rehabilitación Burke de Nueva York en 2002, trabajó como especialista clínico en medicina ortopédica y terapia manual del cuadrante superior. Tras dejar Burke, Henry cofundó Saebo con el objetivo de crear soluciones innovadoras que transformen la vida de las personas con discapacidad física. Actualmente posee más de 15 patentes de productos que han ayudado a más de 30,000 clientes a recuperar su función. El nombre de Saebo es un acrónimo de la abuela de Henry, "Sarah Eileen Booth". Dedicó toda su vida a ayudar a quienes lo necesitaban. La misión de Saebo es igualar su espíritu, dedicación y deseo de ayudar a los demás.
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Ya sea cuidador, terapeuta ocupacional o incluso superviviente de un ictus, Saebo ofrece a supervivientes de ictus, jóvenes y mayores, acceso a productos transformadores que les cambian la vida. Nos enorgullecemos de ofrecer soluciones asequibles, de fácil acceso y de vanguardia a personas con movilidad reducida y función reducida. Disponemos de diversos productos para facilitar la recuperación y rehabilitación de un ictus. Desde SaeboFlex , que permite a los pacientes incorporar la mano funcionalmente en terapia o en casa, hasta SaeboMAS , un dispositivo de alivio de peso que se utiliza para ayudar al brazo en las tareas de la vida diaria y el entrenamiento físico, nos comprometemos a crear productos innovadores para la recuperación de un ictus. Consulte todos nuestros productos o permítanos ayudarle a encontrar el producto adecuado para usted .