La fisioterapeuta y terapeuta ocupacional sueca Signe Brunnström fue una figura clave en el avance de nuestra comprensión sobre la recuperación de las habilidades motoras en pacientes con ictus. Basándose en las sinergias entre las diferentes extremidades, ideó una forma de organizar a los supervivientes de ictus en categorías o etapas de recuperación.

Su método, el Enfoque Brunnstrom , comprende siete etapas de recuperación tras un ictus, las Etapas de Brunnstrom, que detallan cómo los pacientes con ictus pueden recuperar el control motor de todo el cuerpo. Los movimientos musculares normalmente provienen de la colaboración de diferentes grupos musculares. Los investigadores denominan sinergias a estos patrones de actividad. El cerebro se encarga de coordinar estos movimientos, y un ictus puede dañarlos de forma moderada o grave. Las Etapas de Brunnstrom se desarrollaron simultáneamente con los protocolos de intervención relacionados con cada etapa.



Las agrupaciones de Brunnstrom han influido en la investigación en terapia ocupacional y fisioterapia, y han sido útiles para describir una amplia gama de patologías motoras tras un ictus. Hoy nos centraremos en la etapa 3 del Enfoque Brunnstrom.

¿Qué sucede durante la etapa 3?

La espasticidad muscular aumenta durante la tercera etapa, alcanzando su punto máximo . En este momento también comienzan a aparecer patrones de sinergia y movimientos voluntarios mínimos. Estos movimientos serán pequeños y, en su mayoría, anormales.
Cualquier aumento en el movimiento voluntario se debe a la capacidad de iniciar el movimiento en el músculo, aunque aún no se pueda controlar. La aparición de patrones de sinergia y la coordinación muscular permiten movimientos voluntarios que se fortalecen con la fisioterapia y la terapia ocupacional regulares.

¿Qué es la espasticidad?

La espasticidad ( del griego «spasmos » , que significa «tirar» o «tirar») es una sensación de rigidez, tensión o tirón muscular inusualmente fuerte. Se debe a un daño en las vías nerviosas del cerebro o la médula espinal, causadas por un accidente cerebrovascular, que controlan el movimiento muscular. La incapacidad de restringir las neuronas motoras del cerebro provoca que los músculos se contraigan con demasiada frecuencia. La espasticidad causa un aumento anormal de la rigidez y el tono muscular que puede interferir con el movimiento y el habla, o causar molestias y dolor .

¿Qué es Sinergia?

Las sinergias musculares resultan de la coordinación muscular para realizar diferentes tareas. Estas sinergias permiten patrones comunes de movimiento que implican la activación muscular cooperativa o recíproca. Los efectos combinados de varias sinergias dan lugar a comportamientos motores naturales .
Para comprender las sinergias musculares, es importante tratar los sistemas sensorial y motor por separado, ya que ambos pueden cambiar el patrón de inicio del movimiento. El sistema sensorial se relaciona con las señales que provienen de receptores en la piel, los músculos, las articulaciones y los tendones que transmiten información sobre el mundo exterior. Un obstáculo encontrado al caminar es un ejemplo.
Por otro lado, el sistema motor se refiere al patrón de actividad muscular. Pensando de nuevo en la marcha, el sistema motor refleja los patrones de movimiento simples de un estilo de marcha, mientras que otros grupos musculares responden a tareas adicionales, como superar obstáculos.

Sinergia y accidente cerebrovascular

Tras un ictus, estas vías motoras clave se dañan, lo que altera las sinergias. Esto suele ocurrir en un lado del cuerpo, causando hemiparesia. También es habitual observar que la actividad de un músculo puede coincidir con la inactividad de otro debido a esta nueva inhibición recíproca de las sinergias musculares.
En las etapas 2 y 3 de la recuperación tras un accidente cerebrovascular, es común que se produzcan sinergias anormales entre los músculos flexores y extensores. La sinergia flexora incluye la rotación externa del hombro, la flexión del codo y la supinación del antebrazo. La sinergia extensora, en cambio, incluye la rotación interna del hombro con la extensión del codo y la pronación del antebrazo. Ambas provocan movilidad deficiente y disminución del rango de movimiento, por lo que los terapeutas suelen trabajar con usted para normalizar estas sinergias.
Los terapeutas intentan identificar sinergias ausentes o sinergias que conducen a un movimiento deficiente, para poder recomendar tareas específicas para abordar estas áreas durante la rehabilitación.

¿Qué son los movimientos voluntarios?

Todos los movimientos voluntarios involucran al cerebro, que envía los impulsos motores que controlan el movimiento. Estas señales motoras son iniciadas por el pensamiento y también deben implicar una respuesta a estímulos sensoriales. Los estímulos sensoriales que desencadenan respuestas voluntarias se procesan en muchas partes del cerebro.
Los movimientos voluntarios tienen un propósito y están dirigidos a un objetivo . Son movimientos aprendidos que mejoran con la repetición o la práctica y requieren menos atención. Algunos ejemplos incluyen peinarse, batear, conducir un coche, nadar y usar cubiertos.
Durante esta tercera etapa de la recuperación del accidente cerebrovascular, se empiezan a recuperar más impulsos y desencadenantes. Esto permite retomar la vida normal y actividades como cortar la comida.

Posibles tratamientos para la espasticidad y el aumento de los movimientos voluntarios

Tras un accidente cerebrovascular, es común la hemiparesia, o debilidad de un lado completo del cuerpo. El 75 % de los pacientes con accidente cerebrovascular presentan afectación de las extremidades superiores. Por lo tanto, recuperar el lado afectado del cuerpo, así como la función de las extremidades superiores, es un objetivo importante durante la rehabilitación.
Los músculos con espasticidad severa, como los que se encuentran en la etapa 3 de la recuperación de un ictus, probablemente tengan una capacidad de ejercicio más limitada y podrían requerir ayuda para ello. Se debe educar a los pacientes y a sus familiares/cuidadores sobre la importancia de mantener la amplitud de movimiento y realizar ejercicios a diario. Es importante minimizar las actividades muy estresantes en esta etapa temprana del entrenamiento.
Los terapeutas y los pacientes pueden seguir una guía de tratamiento general que incluye:

• Contraer un músculo mientras el otro se relaja. Se realizan primero con movimientos cortos y luego con arcos de movimiento más amplios.
• Alargamiento de músculos espásticos.
• Intente contraer los músculos recíprocamente (bíceps y tríceps).
• Orientación al desarrollo de habilidades funcionales para el entrenamiento.
• Educar a los pacientes y a los familiares/cuidadores sobre la importancia de mantener el rango de movimiento y realizar ejercicios diariamente.

Ejercicios sensoriales

Sentido conjunto
El paciente está sentado y con los ojos vendados. El examinador sostiene la extremidad superior afectada y la mueve en diferentes posiciones mientras se le pide que adopte la misma posición con la extremidad sana.


Sensación táctil
Se tocan las yemas de los dedos con el extremo de goma de un lápiz y se le pide al paciente que determine sin mirar qué yema del dedo está tocada.


Sensación única
Se le pide al paciente, sin mirar, que determine si un objeto está tocando y presionando la planta de su pie o no, y dónde.

Ejercicios pasivos de rango de movimiento y estiramientos

Los ejercicios pasivos, también conocidos como ejercicios de rango de movimiento pasivo (PROM), deben continuarse durante esta etapa para mejorar el rango de movimiento. El tratamiento incluye determinar hasta qué punto el terapeuta puede mover las articulaciones en diferentes direcciones, como levantar la mano por encima de la cabeza o doblar la rodilla hacia el pecho.
Estos ejercicios se consideran pasivos porque no requieren ningún esfuerzo. Un terapeuta, como su terapeuta ocupacional, fisioterapeuta o enfermero de rehabilitación, le ayudará a mover los músculos y las articulaciones en todo su rango de movimiento.

Un ejemplo de esto:
Supinación y pronación pasiva del antebrazo
El terapeuta se sienta frente al paciente y separa el pulgar de la palma. Rota pasivamente el antebrazo, alternando supinación y pronación (palma arriba/palma abajo).
Estos ejercicios ayudan a prevenir contracturas articulares y a mantener la flexibilidad articular. También te guían a través de los movimientos para que puedas empezar a reconocer movimientos articulares aislados fuera de la sinergia. Esto te ayudará a iniciar estos movimientos voluntariamente. Consulta Ejercicios de Fisioterapia para obtener consejos prácticos e imágenes de ejercicios pasivos de rango de movimiento que puedes realizar.

Ejercicios de rango de movimiento activo

Los ejercicios de rango de movimiento activo (AROM) pueden utilizarse para evaluar la espasticidad durante cualquier etapa de la recuperación, siempre que se cuente con suficiente rango de movimiento activo. Estos ejercicios ayudan a mejorar la función articular y a reconocer las sinergias, lo que permite alcanzar la movilidad voluntaria completa.

Algunos ejemplos son:

Mano al mentón: El paciente se sienta en una silla sin reposabrazos, apoyado en el respaldo y con la cabeza erguida. La mano se mueve del regazo al mentón, requiriendo una flexión completa del codo. Con este movimiento, intente mantener el codo afectado a un lado del cuerpo para facilitar los movimientos aislados.

Mano a la rodilla opuesta: Otro ejercicio es mover la mano desde el regazo hasta la rodilla opuesta, lo que requiere un rango completo de extensión del codo.

Estos ejercicios de rango de movimiento se pueden registrar por tiempo y, cuanto más rápido se realicen, mayor será el progreso en la recuperación y la reducción de la espasticidad.

Guantes para la recuperación de accidentes cerebrovasculares

Al igual que las férulas, los guantes dinámicos también pueden ayudar durante la tercera etapa de la recuperación tras un ictus. Los guantes de recuperación, como el SaeboFlex y otras férulas dinámicas de rehabilitación, ayudan a imitar las funciones naturales de la mano, lo que permite agarrar y soltar objetos. Esto ayuda a fortalecer la mano y reducir la espasticidad en el brazo. El uso de dispositivos útiles como este facilita la realización de actividades cotidianas de forma voluntaria.

Equilibrio y sentarse

La facilitación por parte del terapeuta disminuye a medida que el paciente muestra control voluntario del equilibrio y la posición sentada. Al final de esta etapa, debería ser capaz de mantener el equilibrio y sentarse por sí solo.
A continuación se muestra un ejercicio para ayudarle a evaluar cómo está su equilibrio:

Equilibrio del tronco en posición sentada: Se le pide al paciente que se siente, levantando la extremidad superior afectada con la sana. A continuación, el paciente realiza movimientos activos del tronco en todas direcciones.

Avanzando hacia el control voluntario total

La etapa 3 podría ser la más difícil de superar, ya que la espasticidad muscular alcanza su punto máximo. La buena noticia es que también comienzan a surgir patrones de sinergia, y los movimientos voluntarios mínimos se inician y se desarrollan aún más. Centrarse en estas sinergias y desarrollarlas hasta convertirlas en movimientos voluntarios completos en la etapa 4 de la recuperación del accidente cerebrovascular permite recuperar un nivel significativo de control motor en las extremidades afectadas.

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