A medida que los supervivientes de un ictus se recuperan, la mayoría recupera gradualmente la fuerza y ​​el movimiento muscular, y con el tiempo pueden recuperar la función por completo. Primero pueden recuperar los reflejos, luego los movimientos voluntarios, e incluso con el tiempo pueden recuperar la función por completo. Desde la década de 1970, el Enfoque Brunnstrom nos ha ayudado a dividir este progreso tras un ictus en siete etapas distintas. Estas etapas de la recuperación , marcadas por la sinergia de las diferentes extremidades, comienzan con músculos flácidos y sin movimiento (voluntario o no). Sin embargo, la etapa 2 marca un hito importante: la recuperación del movimiento.

Hoy en día, los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas utilizan las etapas de Brunnstrom para guiar sus enfoques terapéuticos. Lo mismo hacen los investigadores y científicos que desarrollan hardware, software y otras innovaciones tecnológicas de vanguardia para ayudar a los pacientes con ictus a alcanzar la siguiente etapa de recuperación. A medida que usted o sus pacientes atraviesan esta etapa temprana de la recuperación, es importante comprender qué movimientos esperar, qué riesgos reducir y cómo ayudar al cuerpo a sanar y superar la etapa 2 de la recuperación del ictus.

¿Qué sucede durante la etapa 2?

La etapa 2 marca el restablecimiento de algunas sinergias básicas de las extremidades, ya que ciertos músculos se estimulan o activan y otros músculos del mismo sistema comienzan a responder. El Dr. Subhasish Chatterjee explica que los movimientos musculares involuntarios , o reflejos, son el signo más claro de la etapa 2, pero que también pueden ser posibles algunos movimientos voluntarios.

Reflejos involuntarios

Debido a la conexión entre los músculos, la activación de un músculo puede provocar respuestas parciales o completas en otros. Estas sinergias pueden limitar la capacidad de los músculos del paciente para realizar ciertos movimientos, impidiéndole completar los movimientos voluntarios que desea. Sin embargo, a medida que se produce el desarrollo neurológico y la regeneración celular tras un ictus, pueden formarse nuevas conexiones con el tejido muscular dañado.

Desafortunadamente, no todos los movimientos reflejos son necesariamente positivos para la recuperación de los pacientes. Dado que muchos músculos dañados aún pertenecen a las mismas sinergias, pueden reaccionar juntos de forma perjudicial al enviarse señales neurológicas. Por ejemplo, el movimiento de la parte superior del cuerpo después de un ictus suele ser posible gracias a una de dos sinergias: flexora y extensora. Algunas posturas estereotipadas y reflejos anormales son consecuencia de la rigidez muscular y la movilidad limitada después de un ictus, por lo que las técnicas y dispositivos terapéuticos desempeñan un papel fundamental para ayudar a los pacientes a transitar este proceso.

Sinergias flexoras y extensoras

Dos sinergias en las extremidades determinan las reacciones del paciente a la regeneración celular durante la segunda etapa de la recuperación. La primera, la sinergia flexora, incluye la rotación externa del hombro, la flexión del codo y la supinación del antebrazo. La segunda, la sinergia extensora, incluye la rotación interna del hombro con extensión del codo y pronación del antebrazo. Estas sinergias pueden producir una o ambas de las siguientes posturas, que indican distintos niveles de traumatismo craneoencefálico tras un ictus.

Junto con la presencia de sinergias musculares, entre el 30 % y el 40 % de los supervivientes de un ictus también experimentan espasticidad. Se trata de un aumento de los reflejos de estiramiento normales que depende de la velocidad y, durante la etapa 2, se presenta como una resistencia al movimiento pasivo. La espasticidad en la etapa 2 contribuye a los movimientos bruscos de la parte superior del cuerpo característicos de las sinergias de los músculos flexores y extensores.

Postura de decorticación

Si el trauma neurológico es grave, es posible que los pacientes adopten la postura decorticada. Durante esta posición anormal e involuntaria, los brazos permanecen rígidos y flexionados, mientras que las piernas se mantienen estiradas. Por lo general, las muñecas apretadas y los dedos flexionados también presionan el pecho. El Centro Médico de la Universidad de Maryland recomienda tratamiento médico inmediato para la postura decorticada , que podría afectar ambos lados del cuerpo y la capacidad respiratoria.

La postura decorticada se debe a conexiones dañadas entre el cerebro y la médula espinal. Es importante que los pacientes se sometan a exámenes exhaustivos si la experimentan durante la Etapa 2, ya que la postura decorticada puede progresar a la postura de descerebración, más grave. Una vez que esto sucede, las dos posturas pueden alternarse o presentarse simultáneamente en diferentes lados del cuerpo.

Postura de descerebración

Otra postura caracterizada por músculos rígidos y movimientos anormales, la postura de descerebración indica un daño cerebral más grave y puede estar acompañada de espasmos musculares dolorosos. Quienes sobreviven a un ictus y adoptan esta postura refleja tendrán brazos y piernas rectos, dedos de los pies apuntando hacia abajo y cuello y espalda arqueados. Algunos pacientes pueden experimentar postura de decorticación en un lado del cuerpo y postura de descerebración en el otro.

Los patrones varían de un paciente a otro, pero esta postura siempre significa una cosa: se ha producido un deterioro parcial del sistema nervioso en la parte superior del tronco encefálico. La extensión espontánea de las extremidades suele estar relacionada con daño en el mesencéfalo, por lo que podría brindar a los cuidadores más información sobre los efectos del ictus en cada paciente.

Importancia del uso de las extremidades afectadas

Las extremidades no utilizadas aún necesitan estimulación para mantener o formar conexiones neuronales. Aunque los nervios y las conexiones que originalmente controlaban las extremidades afectadas podrían estar demasiado dañados como para generar movimientos voluntarios, aún podría ser posible recuperar el movimiento en etapas posteriores de la recuperación. Para mantener esta posibilidad abierta y prevenir la tendencia del cuerpo a la inactividad aprendida, es importante continuar usando y moviendo las extremidades y músculos afectados tanto como sea posible.

La neuroplasticidad, la capacidad del cerebro para crear nuevas vías y controlar nuevas partes del cuerpo, también influye en esta inactividad aprendida. En pocas palabras, este término se refiere a la adaptación gradual del cuerpo a la pérdida de movilidad. Si la mitad de las extremidades están inutilizadas mientras que la otra mitad se utiliza con mayor frecuencia, los músculos pueden comenzar a atrofiarse, impidiendo la formación de nuevas conexiones neuronales. El uso de las extremidades dañadas después de un ictus es una buena manera de mantener o aumentar el número de neuronas conectadas a estos músculos y nervios. Esta expansión puede comenzar en los primeros días de la recuperación o ocurrir años después de su progreso, por lo que es importante mantener la vista puesta en sus objetivos.

De hecho, The Journal of Neuroscience publicó un estudio que demostró que el uso de una extremidad dañada puede expandir gradualmente la actividad neurológica a lo largo de meses o años. Tras una lesión de la médula espinal o un traumatismo craneoencefálico, quienes han sufrido un accidente cerebrovascular pueden aprovechar productos como Saebo Flex para estimular la regeneración y mantener los músculos dañados activos y sanos.

¿Cuáles son los mejores tratamientos para las sinergias y posturas de la etapa 2?

Debe comenzar el tratamiento tan pronto como se sienta estable y listo. Nunca es demasiado pronto para comenzar a reentrenar el cuerpo y el cerebro después de un ictus, incluso si los pacientes experimentan sinergias de flexores y extensores o posturas de decorticación y descerebración. Sus objetivos del tratamiento deben ser mantener la amplitud de movimiento y prevenir la deformidad. Debe intentar iniciar el movimiento activo y usar más el lado afectado por el ictus. También se centrará en el control del core, el equilibrio y en lograr que los movimientos sean simétricos. Durante esta etapa, los terapeutas ocupacionales le ayudarán con nuevas actividades de autocuidado.

Al igual que con cualquier programa de ejercicios, consulte con su médico antes de comenzar. Si nota un aumento del dolor, molestias u otros problemas en los sistemas, suspenda estos ejercicios inmediatamente y consulte a su médico.

Algunos de estos ejercicios son especialmente útiles para los pacientes que desean pasar a la siguiente etapa de recuperación:

Posicionamiento

Trabajar la postura mientras está en una cama de hospital o en una cama en casa le ayudará a estimular y activar el lado afectado. Es importante recordar adoptar una postura erguida lo antes posible y no permanecer en cama todo el tiempo durante el tratamiento. Hay un par de posiciones diferentes que puede adoptar para facilitar la recuperación del accidente cerebrovascular durante la segunda etapa.

Posición supina: Necesitará varias almohadas pequeñas. Coloque una almohada pequeña debajo del hombro y el omóplato para promover la protracción. Coloque otra almohada debajo del brazo afectado para promover la extensión. Coloque otra almohada debajo de la pelvis para promover la inclinación pélvica anterior. Coloque una última almohada debajo de la rodilla del lado afectado para prevenir la hiperextensión.

Acostado sobre el lado sano: Para esta posición, comience boca arriba y gire las caderas completamente hacia el lado sano, con el brazo sano aún debajo de usted. Coloque una almohada debajo de la caja torácica para ayudar a alargar el lado afectado. Coloque otra almohada debajo del brazo afectado para promover la extensión del codo y mantener el antebrazo en posición neutra o supina. Siguiendo la misma postura, coloque otra almohada debajo de la parte inferior de la pierna afectada para mantener la pelvis en protracción, la cadera extendida y la rodilla flexionada.

Acostado sobre el lado afectado: Esta posición es similar a la anterior, pero gira las caderas hacia el lado afectado desde la posición boca arriba. Mantén el brazo y el codo extendidos para mantener la escápula en protracción. Coloca una almohada debajo de la rodilla sana para facilitar la protracción pélvica.

Entablillado

Las férulas de mano se utilizan ampliamente para prevenir contracturas y reducir la espasticidad. La contractura es una pérdida de movimiento con el tiempo debido al acortamiento anormal de las estructuras de tejido blando que abarcan una o más articulaciones. Existen férulas estáticas y dinámicas que pueden utilizarse para su tratamiento. Las férulas estáticas rígidas se utilizan para mantener el brazo y la muñeca en posición neutra. Sin embargo, se ha demostrado que las férulas dinámicas, como la SaeboStretch , son más eficaces para tratar la contractura. Las férulas dinámicas son móviles y ayudan a estirar músculos, tendones y ligamentos en lugar de mantener la muñeca y los dedos estáticos. Las férulas dinámicas también pueden ayudar a reducir el dolor y el daño articular.

Usar una férula de rehabilitación para accidentes cerebrovasculares puede ayudar a reducir las complicaciones mientras se concentra en su recuperación. También puede abrir nuevas posibilidades al recuperar el uso de los brazos más rápido que si no se usara ninguno.

Estimulación eléctrica

La electroestimulación neuromuscular aplica pequeños pulsos eléctricos a los músculos paralizados para restaurar o mejorar su función. Esto puede ayudar a mejorar las conexiones entre el cerebro y los nervios del cuerpo, optimizando así los movimientos voluntarios cotidianos. Dispositivos como el Saebo MyoTrac Infiniti utilizan estimulación electromiográfica (EMG), una combinación de biorretroalimentación y estimulación eléctrica . Dispositivos como estos pueden ayudarle a aprender nuevas tareas o a modificar sus patrones motores existentes. Las señales auditivas y visuales proporcionan retroalimentación instantánea, para que pueda reanudar las conexiones.

Ejercicios de rango de movimiento pasivo (PROM) y estiramiento

Los ejercicios pasivos, también conocidos como ejercicios de rango de movimiento pasivo (PROM), pueden mejorar el rango de movimiento. El tratamiento incluye determinar la distancia que puede mover las articulaciones en diferentes direcciones. Estos ejercicios se consideran pasivos porque no requieren ningún esfuerzo. Un terapeuta ocupacional, un fisioterapeuta o un enfermero de rehabilitación le ayudará a mover los músculos y las articulaciones en todo su rango de movimiento.

Al mover los brazos y las piernas mediante una serie de estos movimientos pasivos, se previenen contracturas articulares y se mantiene la flexibilidad articular. Es importante realizar estos ejercicios sin dolor. Existen muchos ejercicios de flexión y extensión que pueden ayudar a la recuperación de brazos y piernas. Consulta Ejercicios de Fisioterapia para obtener consejos prácticos e imágenes de ejercicios pasivos de rango de movimiento.

Guantes para la recuperación de accidentes cerebrovasculares

Al igual que las férulas, los guantes dinámicos también pueden ayudar durante la segunda etapa de la recuperación. La mayoría de los pacientes con daño neurológico o medular a causa de un ictus no pueden extender los dedos ni mover las muñecas. Los guantes para la recuperación de ictus, como SaeboFlex y SaeboGlove , compensan algunas de las desventajas biomecánicas del paciente. Esta órtesis imita las funciones naturales de la mano y permite agarrar y soltar objetos, lo que permite realizar las actividades cotidianas mucho mejor que sin el guante. El objetivo general del tratamiento de recuperación de ictus es recuperar la funcionalidad de la mano, pero también minimizar el daño articular y el dolor.

Ejercicios bilaterales

Los ejercicios de rehabilitación bilateral trabajan ambos lados del cuerpo simultáneamente. Se centran en el uso simultáneo de ambos lados, lo que ayudará a trabajar el lado afectado de forma funcional. Esto favorece la neurorrehabilitación y permite que el cerebro reaprenda a usar las extremidades afectadas. Un ejemplo de ejercicio bilateral consiste en un dispositivo llamado balancín , en el que los pacientes lo utilizan para balancear las manos de forma sincronizada y bilateral.

Equilibrio/Postura sentado/de pie

La hemiparesia, o debilidad por deficiencia en un lado del cuerpo, es el síntoma y déficit más frecuente después de un accidente cerebrovascular. Esta debilidad suele ir acompañada de problemas de equilibrio. Cuando existen problemas de equilibrio, se puede aumentar el riesgo de caídas durante la recuperación. Los ejercicios de equilibrio son importantes para prevenir esto. Desde la postura de pie, la sentada e incluso la postura, los ejercicios de equilibrio deben ser uno de los primeros aspectos a abordar en la segunda etapa de la recuperación del accidente cerebrovascular.

Posiciones de equilibrio sentado

También hay varias posiciones sentadas que puedes probar para iniciar la recuperación. Empieza sentándote y tratando de mantener la cabeza y el torso en la línea media. Esto favorecerá el equilibrio y la simetría del core.

Además, intente sentarse simétricamente con ambos glúteos apoyados en la silla, sin inclinarse hacia un lado ni hacia el otro. En cada posición, mantenga las caderas y las rodillas flexionadas a 90 grados y los pies apoyados en el suelo. Apoye el brazo afectado sobre almohadas, con la muñeca y los dedos extendidos en una posición funcional abierta.

Al igual que con cualquier ejercicio nuevo, las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular deben consultar con su médico antes de intentarlo. Si los ejercicios les causan dolor, deben suspenderlos.

Para los ejercicios de equilibrio de pie, puedes trabajar desplazando el peso de un lado a otro y hacia adelante y hacia atrás. También puedes extender la mano hacia el lado débil y extenderla hacia adelante con las manos entrelazadas para recuperar y practicar el equilibrio.

Iniciar ejercicios AROM

Los ejercicios de rango de movimiento activo (AROM) ayudan a mejorar la función articular, lo que puede contribuir a la recuperación en la etapa 2. Alcanzar esta etapa de recuperación e iniciarla puede ayudarle a lograr movimientos voluntarios en la etapa 3 de la recuperación tras un accidente cerebrovascular. Estos ejercicios de AROM pueden ayudarle a mover cada articulación en todo su rango de movimiento, lo que ayuda a mantener la flexibilidad articular, reduce el dolor y mejora el equilibrio y la fuerza.

Usted y su terapeuta le explicarán diferentes ejercicios de rango de movimiento y estiramientos que puede realizar en el centro de rehabilitación y en casa. El estiramiento es especialmente importante para reducir la espasticidad. Los ejercicios incluyen mover el brazo en todo su rango de movimiento y estirar suavemente los músculos tensos hasta sentir una ligera molestia.

Imágenes mentales

La imaginería mental también puede contribuir a la neuroplasticidad, lo cual puede ser útil para la recuperación durante la etapa 2. Mientras el paciente comienza a desarrollar los primeros movimientos voluntarios, imaginar movimientos completos puede ayudarle a superar el obstáculo y a poder realizarlos. El ensayo mental y la visualización del movimiento pueden producir efectos similares a la práctica de los movimientos reales. Imaginar los movimientos de la mano puede estimular la restitución y redistribución de la actividad cerebral, lo que acompaña a la recuperación de la función general de la mano.

Superando el obstáculo de la segunda etapa de la recuperación de un accidente cerebrovascular

En la etapa 2 de la recuperación de un ictus, el paciente comienza a recuperar algunas de las sinergias básicas de sus extremidades a medida que ciertos músculos se estimulan o activan y otros músculos del mismo sistema comienzan a responder. Realizar muchos de estos ejercicios pasivos y activos puede ayudar a fortalecer este desarrollo y a que los pacientes realicen movimientos voluntarios, lo cual es fundamental en la etapa 3 del enfoque Brunnstrom.
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