Optimización de la recuperación tras un accidente cerebrovascular con Cortney Jessee - Temporada 2, Episodio 6

Hola a todos, bienvenidos a otro episodio del podcast No Plateau. Soy su presentador, Henry Hoffman, y me entusiasma estar hoy con ustedes. Hoy hablaremos sobre el proceso de rehabilitación hospitalaria tras un ictus, aspectos a considerar y aspectos que definitivamente no se deben hacer o evitar. Las primeras semanas tras un ictus son cruciales, y nosotros, como terapeutas ocupacionales, podemos mejorar o empeorar el resultado de muchos de nuestros pacientes. Para ayudarme a hablar de todo esto, invité a una maravillosa colega mía, que ha pasado bastante tiempo en el ámbito de la rehabilitación hospitalaria. Les doy la bienvenida a Cortney H. Jessee, terapeuta ocupacional y especialista certificada en rehabilitación de ictus. Bienvenida, Cortney, ¿cómo estás?

Transcripción del podcast

Cortney H. Jessee (00:43.342):
Estoy bien, ¿cómo estás, Henry?

Henry Hoffman (00:44.697):
¡Qué bien! Me alegra mucho tenerte aquí. Y creo que antes de empezar, sería genial si pudiéramos conocerte un poco más. Tenemos pacientes y terapeutas como público, así que siéntete libre de compartir un poco más sobre ti.

Cortney H. Jessee (00:57.166):
Suena genial. Llevo seis años trabajando como terapeuta ocupacional, y es difícil de creer, y principalmente en rehabilitación hospitalaria. Siempre fue mi primer amor. Para mí, este círculo se ha cerrado estos últimos dos años trabajando en Winston-Salem, Carolina del Norte, porque fue allí donde conocí por primera vez lo que era la terapia ocupacional. Tenía un primo que estaba hospitalizado en rehabilitación por una lesión de médula espinal, y poco después, un familiar tuvo que viajar a Winston para recibir también su tratamiento. Y tengan en cuenta que crecí en una zona rural. Así que el centro de rehabilitación para accidentes cerebrovasculares más cercano está a una hora y media de distancia. Así que poder seguir trabajando con personas de mi ciudad natal, además de apoyar a esta zona de Carolina del Norte, ha sido una bendición. Recientemente me cambié a neurorehabilitación ambulatoria, una clínica especializada, que ha sido mi pasión últimamente, pero mi pasión siempre estará en los pacientes hospitalizados. Así que, en cierto modo, mi decisión últimamente ha sido apoyar ese proceso integral para accidentes cerebrovasculares. Así que estoy muy emocionado de hablar hoy.

Henry Hoffman (02:00.653):
¡Genial, genial! Bueno, estoy súper emocionada de tenerte aquí. El tema de hoy es muy emocionante. Pero antes de profundizar, dado que la rehabilitación hospitalaria es una parte fundamental del proceso de recuperación, y como tenemos muchos pacientes escuchando, pensé que sería bueno que los pacientes y algunos profesionales clínicos dedicaran unos minutos a iniciar la conversación mientras hablamos sobre cómo se cura el cerebro, cuándo necesita recuperarse y cómo es ese proceso.

A modo de breve repaso tras cualquier accidente cerebrovascular isquémico, la mayoría de los cuales son isquémicos, donde hay un coágulo o falta de oxígeno. Las células cerebrales en el centro de la lesión, también conocida como umbra, mueren debido a la interrupción del flujo sanguíneo. Ya no son viables. No se regeneran. El área que rodea inmediatamente la umbra o el infarto, algunos la llaman área perilesional. Esa es la penumbra. Durante el accidente cerebrovascular, la penumbra experimenta lo que llaman un shock cortical. No está muerta, está impactada. Apenas sobrevive. Ha perdido mucho flujo sanguíneo, pero no es tan grave. Durante los siguientes meses, esta etapa subaguda, que llamamos, es... ya sabes, tiene la etapa aguda, la subaguda y la crónica. Dependiendo de a quién leas, la etapa subaguda podría durar de siete días a tres meses. Algunos dicen que son seis meses, otros incluso nueve meses. Me gusta mantenerlo en torno a los tres meses, según mis lectores, pero durante los próximos meses. La esperanza es que las células dañadas, pero no muertas, en esa zona de penumbra se reactiven. Esto significa que las redes y la funcionalidad pueden restaurarse. A eso se le llama recuperación espontánea. Si ha tratado a pacientes con ictus, si ha sobrevivido a un ictus o es un ser querido, es posible que haya presenciado una recuperación espontánea.

La mayor parte de la recuperación espontánea suele ocurrir en los primeros tres meses, y es entonces cuando se recupera rápidamente el movimiento, el habla, la cognición o la movilidad. Hay un par de maneras de que se produzca la recuperación espontánea. Una es la hipertensión permisiva, que básicamente significa elevar la presión arterial con precaución. Aunque suene un poco extraño, para asegurar que la penumbra se mantenga oxigenada y viable, es necesario aumentar el flujo sanguíneo. Otra forma es reducir la hinchazón. Después de un derrame cerebral, hay muchos edemas en el cerebro.

Y cuando hay mucha inflamación, disminuye el oxígeno en el cerebro, lo que causa inflamación y, a su vez, interrumpe el suministro de sangre. Por lo tanto, buscamos reducir la inflamación, lo cual generalmente se trata con métodos naturales y medicamentos. Pero entre ambos esfuerzos, la esperanza es recuperar la conectividad neuronal, lo que reactivará la epinefrina. Ahora bien, hay buenas y malas noticias. La buena noticia es que, si bien la recuperación espontánea ocurre mayormente por sí sola, el cerebro también presenta un aumento en la frecuencia de activación.

Henry Hoffman (04:50.429):
Casi entra en lo que llaman un estado elevado de plasticidad, donde el recableado opera a una velocidad de turbo, por así decirlo. Ahora, recuerden. Creíamos que el cerebro adulto tenía un cableado predefinido. Que no tendrías la oportunidad de recablearlo si fueras un cerebro adulto. Afortunadamente, el Dr. Merzenich realizó estudios innovadores a finales de los noventa que demostraron que el cerebro adulto, en realidad, tiene un cableado blando. Así que la neuroplasticidad podría existir.

Esas son las buenas noticias. Y ahora, Cortney, las malas noticias. La mala noticia es que, durante este momento crítico, del que vamos a hablar hoy, en la rehabilitación hospitalaria, en la etapa subaguda, muchos pacientes no reciben la estimulación ni la retroalimentación necesarias. Para quienes nos escuchan, la CIMT (terapia de movimiento inducido por restricción) consiste en restringir la extremidad sana, obligándola a usar el lado afectado durante un tiempo. Ese uso de la fuerza ayuda a reconectar el cerebro y a mejorar su función. El Dr. Edward Taub, responsable de la terapia de movimiento inducido por restricción, acuñó el término "aprender con el uso". Aprender con el uso significa simplemente aprender a no usar el lado afectado. Si tu brazo sano puede hacerlo, ¿por qué voy a perder el tiempo haciendo que mi brazo afectado lo haga mientras intento ponerme la camisa o lo que sea? De hecho, esto se desarrolló originalmente con roedores y modelos animales. Disculpa, es mi perro, que se está poniendo un poco agresivo con los vecinos.

Así que el aprendizaje con el uso es real. Y, por lo tanto, tienen algo que se llama "úsalo o piérdelo". Si realmente usas la extremidad, potencialmente crearás nuevas conexiones sinápticas. Sin embargo, si no la usas, esas vías neuronales comienzan a debilitarse y esas conexiones simplemente mueren, y eso se llama poda sináptica. Es como si estuvieras eliminando y matando neuronas, como si las podaras como un árbol o un arbusto; simplemente comienzan a morir si no las usas. Así que eso es "úsalo o piérdelo". Entonces, el problema es, la mala noticia, para terminar, y luego pasaremos a sus preguntas, solo intento explicar esto a los pacientes y a algunos terapeutas: la buena noticia es que la neuroplasticidad está viva y no tiene fecha de caducidad. La mala noticia es que no estamos haciendo lo suficiente en el ámbito hospitalario, y existe este aprendizaje sobre la marcha. Ya estamos condenados al fracaso porque no podemos usar la extremidad tanto como necesitamos.

Henry Hoffman (07:13.281):
Y el verdadero problema es que, como saben, la primera gran amenaza para estos pacientes es que la compañía de seguros no los quiere hospitalizados tanto tiempo como deberían. La segunda amenaza es que muchos de estos pacientes no reciben suficiente estimulación en el lado afectado porque, como médicos, nos enseñan en la escuela que debemos lograr su independencia. Tenemos que enseñarles a ponerse la camisa solos con una mano y con el brazo sano. Necesitamos que sean independientes al transferirse usando el lado fuerte. No lo decimos.

Cortney H. Jessee (07:20.489):
Está bien. Correcto.

Henry Hoffman (07:39.757):
Oye, vamos a pasar las próximas dos horas obligándote a usar tu lado afectado para realizar todas estas actividades cruciales. No, porque eso reducirá tu independencia, lo que retrasará tu alta y no hará que el hospital quede bien con las notas de alta. Y eso afectará, eh, su recuperación. Así que es un círculo vicioso, en mi opinión. Y porque estos terapeutas simplemente no van a recurrir al uso forzado tanto como sea necesario.

Estos pacientes viven una vida compensatoria con una sola mano mientras están hospitalizados, intentando acelerar su independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Por eso, quiero dejar un comentario más. Durante este período crítico de una o dos semanas, la Dra. Teresa Jones, profesora de neuroplasticidad y aprendizaje motor de la Universidad de Texas, lo expresó de maravilla. Su cita dice que no es solo la falta de uso, sino también el uso de la mano sana por sí sola lo que puede interrumpir el progreso. Y les puedo asegurar...

Yo era igual de culpable en aquellos tiempos. Vaya, la Sra. Jones, ¿sabe?, está en etapa uno de Brunnstrom, y hablaremos de eso en un minuto, y apenas podía mover el lado afectado. Permítame fortalecerle el brazo sano. Le daré terapia, le pondré una banda elástica en el brazo sano para fortalecerlo. ¿Y adivinen qué hace eso? Cuando se fortalece, y esto se hace con modelos animales y humanos, si se centra más en el brazo sano y no se centra lo suficiente en el lado afectado, se acorta el tiempo, se empeora la función de la extremidad afectada y se eliminan todas las células necesarias para el crecimiento sináptico. Así que, después de eso, es una espiral descendente. Disculpen la descripción, pero al menos quiero dejar las cosas claras, Cortney. Y ahora quiero hablar de los pacientes que pasan de la etapa aguda a la hospitalización.

Cortney H. Jessee (09:18.83):
Por supuesto.Sí.

Henry Hoffman (09:32.237):
¿Cuánta educación recibieron realmente durante esos primeros siete días de la fase aguda? ¿Y cuál es su trabajo como terapeuta, durante las primeras 24 o 48 horas desde el punto de vista educativo, para animarlos a seguir adelante? Y explique al público cuál es la duración promedio de la estancia.

Cortney H. Jessee (09:49.022):
Absolutamente. La semana pasada hice un curso con terapeutas de cuidados intensivos, donde hablamos sobre su proceso. Muchos de ellos se centran en el posicionamiento, empezando por educar al paciente sobre el accidente cerebrovascular que ha sufrido, pero también preparándolo para la rehabilitación hospitalaria, cuya estancia suele ser de 10 a 14 días, ¿verdad? Y en ese momento, el paciente puede haber estado en el hospital de cuidados intensivos de uno a tres días, ¿verdad?

La educación que se brinda es: su ser querido ingresará a rehabilitación. Estará allí de 10 a 14 días. Y en ese momento, según mi experiencia, la educación consiste en ayudar a que la extremidad afectada vuelva a funcionar, ¿verdad? Pero sabemos que eso no es del todo cierto, ¿verdad? Porque cuando se pasa a rehabilitación, dentro de esas 24 a 72 horas, el equipo de rehabilitación requiere ciertas cosas para poder acceder a la rehabilitación.

Debes demostrar la necesidad de al menos dos de las tres disciplinas (fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia) para poder demostrar la participación de alto nivel, que consiste en tres horas de terapia activa al día. Y, por todo lo que acabas de decir, Henry, ya sabemos que eso en sí mismo no es suficiente para nuestros pacientes después de un ictus. Sin embargo, lo que se requiere dentro de las primeras 24 a 72 horas es una evaluación de la movilidad funcional del paciente, su estado en las actividades de la vida diaria (AVD), su capacidad de comunicación y su rendimiento cognitivo. Y eso lo realizan tu fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda. Tu terapeuta ocupacional suele ser la primera persona en entrar. Así que imagínate a mí, con mi voz y mi energía, llegando a las 6:30 de la mañana. No sé si a todos les gusta. Pero es cuando llegamos; para muchos de nuestros pacientes, es la primera vez que tienen una AVD profunda. Y yo soy el equipo de ducharme de principio a fin.

Pero para muchos de nuestros pacientes, esas AVD iniciales son la primera señal de que, si ese paciente se fuera a casa en ese momento, ¿qué nivel de asistencia necesitaría para realizar las tareas requeridas? Bañarse, vestirse, ir al baño, alimentarse, tragar, caminar. ¿Qué nivel de asistencia recibiría? Y muchos de nuestros pacientes vienen, y lo vi mucho durante la pandemia, cuando estaba en pleno auge de mi carrera en rehabilitación hospitalaria.

Cortney H. Jessee (12:14.054):
Muchos de nuestros pacientes están clasificados como dependientes, es decir, requieren asistencia completa. Y, a partir de esa evaluación, que suele realizarse consecutivamente, nuestros pacientes reciben una gran cantidad de atención con solo realizar una tarea de la vida diaria (AVD). Normalmente, no se imparte mucha educación especializada en esas primeras 24 horas, ya que hacemos lo que se requiere como terapeutas: evaluamos y luego proporcionamos el equipo adecuado en la habitación.

Durante su estancia, es decir, los próximos 10 a 14 días, para poder obtener y demostrar cambios en el estado de las actividades de la vida diaria (AVD). Y, de nuevo, si se realiza una evaluación precisa del hogar, ¿tiene escaleras, rampa o alguna de estas Estrategias de Adaptación Relativa en su hogar para predecir su éxito?

Y luego, después de esas 72 horas, es decir, después de ver esas evaluaciones iniciales, y, repito, la mayoría de los pacientes no reciben mucha intervención especializada en esa primera vez porque intentan cumplir con los requisitos. Luego, el equipo de rehabilitación, compuesto por el director médico, los médicos, los gestores de casos y el equipo de terapia, se reúne y tiene una reunión integral. Y, a partir de esas puntuaciones, generalmente se determina la duración de la estancia.

A través de nuestro IRF-PAI, que ahora son nuestros códigos GG, escuchará esos términos, con suerte por parte de su terapeuta, y eso determina la duración de la estancia. En mi experiencia, muchos centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados lo hacen bien en cuanto a ofrecer una programación de diagnóstico específica, pero otros no. Y eso es, como terapeuta, lo que me gusta.

Ver que se realice dentro de esas 72 horas no solo implica una actividad de la vida diaria (AVD) más completa, sino también la capacitación de nuestro personal. De esta manera, las AVD se vuelven algo natural y se realizan de forma correcta y segura para que el paciente pueda regresar a casa y apoyar su desempeño en las AVD. Pero luego puedo dedicar mi trabajo a concentrarme en la recuperación de ese hemicuerpo o a realizar una evaluación completa y más profunda de la escápula, el hombro o incluso su visión. Porque muchos de nuestros pacientes en rehabilitación hospitalaria...

Cortney H. Jessee (14:31.266):
Intentan aprender estas técnicas hemicorporales para ser independientes, para lograr movilidad funcional, pero no tienen una visión óptima, ¿verdad? Y en muchos centros de rehabilitación hospitalaria, nuestros pacientes ni siquiera reciben una evaluación visual exhaustiva hasta que acuden a consulta externa, donde consultan con un optometrista. Así que ese horario de 72 horas, cada 72 horas, es muy intenso para el paciente en cuanto a su programación médica. Los pacientes también reciben atención grupal.

Henry Hoffman (14:48.685):
Bien.

Henry Hoffman (14:58.017):
Entonces, déjame preguntarte esto. Bien. Bueno, después de las 72 horas, dime qué están haciendo bien los hospitales. Y dame ejemplos de los que están haciendo mal. En cuanto a la neuroplasticidad, repito, como dijo Teresa Jones, no solo se trata de la falta de uso, sino también de que usar la mano sana por sí sola puede interrumpir el progreso. Así que, si te centras en las actividades de la vida diaria (AVD), usando la mano sana por sí sola porque la mano afectada no funciona lo suficiente, estás interrumpiendo el progreso.

Así que este es, ya saben, el Dr. Dromrik, el difunto Dr. Dromrik lo dijo mejor: es un punto óptimo para el cerebro en cuanto a la cronología. Este es el momento en el que debemos maximizar las repeticiones. Ahora bien, por un lado, no queremos ser demasiado intensivos porque sabemos, a partir de modelos animales, que durante los primeros siete días, si se es demasiado agresivo, se puede causar más daño que beneficio. Pero después de esos siete días, si soy un sobreviviente de un derrame cerebral, para quienes me escuchan, ya saben, los cuidadores,

Cortney H. Jessee (15:36:258):
Sí. Sí.

Henry Hoffman (15:55.025):
Después de siete a diez días, quiero que mi terapeuta empiece a involucrar el lado afectado tanto como sea posible para aumentar esas redes neuronales, porque sabemos que con la recuperación espontánea, se encuentra en un estado de neuroplasticidad elevado en este punto. Así que está a toda marcha, ¿verdad? Lo último que quiero hacer, Courtney, es alinear a diez pacientes, ir por el pasillo y decirles que levanten la mano si quieren aprender a ponerse la camisa con una mano, con el brazo sano, o que levanten la mano si quieren recuperar la mano.

Cortney H. Jessee (16:21.922):
Bueno.

Henry Hoffman (15:55.025):
¿Cuántos van a levantar la mano y decir: «No, no, no quiero que me la devuelvan. Enséñenme a ser independiente con una sola mano»? Así que todos estamos de acuerdo en cuanto a pacientes y terapeutas que creen en los principios neuroplásticos. Supongo que los únicos que no están de acuerdo son los sistemas habituales que se aplican en estos hospitales. Entonces, desde tu experiencia, ¿quién lo está haciendo bien, quién se está equivocando y cómo funciona eso?

Cortney H. Jessee (16:48.511):
Esa es una pregunta muy difícil.

Henry Hoffman (16:48.985):
No menciones el nombre de ningún hospital, claro. Pero, ahora que llevas 72 horas, en un mundo ideal, ¿qué haces con estos pacientes?

Cortney H. Jessee (16:58.35):
Los sacas de la cama para comer. Los colocas en la posición adecuada cuando están en la habitación. Les das educación porque sabemos, Henry, que la sinergia de los músculos flexores, nuestra espasticidad, esa transición del nivel uno al nivel dos, Brumstrom, puede ocurrir, creo que en tres a diez días, ¿verdad? Y muchos de nuestros pacientes, sí.

Henry Hoffman (17:16.653):
Bueno, permítanme interrumpirlos brevemente, porque muchos pacientes desconocen las etapas de Brunnstrom. Hay seis etapas de Brunnstrom. Brunnstrom es una fisioterapeuta sueca, fallecida, una excelente terapeuta que creó su modelo predictivo llamado etapas de Brunnstrom. Lleva el nombre de ella, por supuesto. Hay seis etapas, y la mejoría es progresiva. Según Sydney, se empieza con una etapa flácida. Y los pacientes que nos escuchan, o los cuidadores, probablemente recuerden cuando sufrieron un derrame cerebral.

Cortney H. Jessee (17:21.486):
Gracias.

Henry Hoffman (17:44.501):
Apenas podían moverse. Algunos de ustedes apenas podían moverse en el hospital. Y luego, a medida que progresaban, pasaron de un estado flácido, sin movimiento, a empezar a tener espasticidad. Es decir, rigidez en la mano, el bíceps, el codo o la pierna. Y luego, a medida que avanzan por las etapas de Brunnström, la espasticidad aumenta hasta el punto de alcanzar la sinergia. Así que, independientemente de si intentan levantar el brazo, abrir la mano o girar, sus movimientos son todos iguales.

Todo es movimiento sinérgico, ya sea flexión de codo o de dedos. Y luego, a medida que progresas y mejoras, si Dios quiere, puedes romper con la sinergia. Esto significa que, en lugar de que cada vez que levantas el brazo, el codo se flexione, esta vez, al levantar el brazo, el codo puede relajarse y estirarse, o los dedos pueden empezar a abrirse. Y la etapa final consiste en un poco de tono y un movimiento más aislado, hasta llegar al movimiento normal. Así que, cuando hablamos de Brunnström temprano,

Y cuando Courtney habla de las etapas uno y dos de Brunnstrom, nos referimos a que apenas se puede mover o que apenas se empieza a tener espasticidad. Y personalmente, antes de que termines tu reflexión, mi perspectiva es que, como sabes, me gusta usar la revisión basada en la evidencia sobre rehabilitación de accidentes cerebrovasculares del Dr. Teisel, que pertenece a la Asociación Canadiense para la Recuperación de Accidentes Cerebrovasculares. Y, por cierto, pacientes y terapeutas, solo tienen que visitar www.ebrsr.com para todo. Cuando pienso en...

Estos pacientes, ya sabes, al tercer o cuarto día, ingresan en el hospital, en el hospital de rehabilitación, y si se encuentran en una etapa temprana de Brunnstrom, ya sabes, en la etapa uno o dos, y no tienen movimiento, no podrás realizar las mejores intervenciones. Ahora bien, las mejores intervenciones, y quiero saber tu opinión sobre esto, Courtney, son, y lo que sabemos hasta la fecha, basado en más de 1500 ensayos controlados aleatorizados, y uso el EBRSR como ejemplo, es el entrenamiento específico para cada tarea.

Terapia de movimiento inducido por restricción. La mayoría de los estudios sobre la terapia de movimiento inducido por restricción se centrarán en la fase crónica, no en la aguda ni subaguda. Por hoy, lo llamaremos entrenamiento específico para la tarea, ya que tiene un propósito, es significativo y funcional. Y para mí, es el factor principal de las intervenciones. El factor principal, bueno, es el entrenamiento específico para la tarea, ya que es repetitivo, medible y motivador. Los actores secundarios serán su realidad virtual.

Henry Hoffman (20:09.749):
Que es la realidad virtual, la estimulación eléctrica, la robótica, la práctica mental, la imaginería mental, y podemos profundizar en esto, pero el actor principal, el actor principal, será el entrenamiento específico para cada tarea. Y el problema, Courtney, cuando dijiste la etapa uno, la etapa dos, no estás levantando un objeto si estás en la etapa uno, la etapa dos en Brunstrom, ¿de acuerdo? La única manera de levantar un objeto y realizar una tarea funcional es si se usa estimulación eléctrica, por lo que estás haciendo lo que se llama estimulación eléctrica funcional, donde...

Cortney H. Jessee (20:30.955):

Bien.

Henry Hoffman (20:39.393):
Literalmente, se colocan electrodos en los flexores o extensores de la mano, se tiene un botón de activación y se va a recoger algo, y se usa eSTEM para aumentar el movimiento. Una forma u otra de incorporar la mano es usando algún tipo de dispositivo ortopédico. Es decir, usamos dispositivos para discapacitados, pero otros dispositivos permiten funcionalmente recoger algo y soltarlo. Así que, si se está en la etapa inicial de Brunnstrom, y la investigación requiere que se realice entrenamiento de tareas, no se puede hacer a menos que se complemente con eSTEM u ortesis. Ahora bien, cuando se llega a la etapa 456 de Brunnstrom,

Cortney H. Jessee, OTD, OTR-L, CSRS (21:03.072):
No.

Henry Hoffman (21:08.289):
No necesitas East End ni aparatos ortopédicos, ya que estás realizando tus movimientos para realizar esas tareas. Así que permítanme detenerme aquí un segundo, porque había mucho que detallar, pero solo quiero asegurarme de que el público conociera las etapas de impresión. Y, por supuesto, díganme si están de acuerdo con que el principal actor principal sea el entrenamiento de tareas.

Cortney H. Jessee (21:17.742):
Jajaja.

Cortney H. Jessee (21:25.87):
Estoy totalmente de acuerdo, y sabes que soy del equipo East End, del East End funcional hasta el final. La cuestión, Henry, es que, en mi experiencia, incluso antes de eso, he tenido que volver a lo básico, ¿verdad? Simplemente educar a nuestros pacientes para que se sienten erguidos en su silla de ruedas para cenar, ¿verdad? Transferirse de la cama a una silla normal solo por su postura, por el bien de sus hombros. ¿Por qué no pueden tener la mano en el regazo? ¿Por qué ese arnés que usaban en cuidados intensivos para transferirse era genial, pero ya no lo es? Claro. Y el problema es, y creo que el propósito de este podcast, el podcast sobre no estancamiento, es que si no empezamos por lo básico, no podemos llegar a nuestra formación específica para cada tarea. Entonces, ¿cuánto apoyamos la estancación? Creo que esa es la verdadera estancación, no el mito de, ya sabes, los primeros tres meses.

Es donde se obtienen los mejores resultados, ¿verdad? Hay evidencia que lo respalda, pero no estoy de acuerdo. Creo que cuando no enseñamos cosas como la postura, incluso en la cama por la noche, ¿sabes dónde ponemos las almohadas? ¿Por qué se las damos a las enfermeras? Si estas cosas se hacen correctamente, como terapeuta puedo empezar a hacer lo que mucha gente considera extra. Y te daré un breve ejemplo, ¿no? Nuestros pacientes irían mucho al comedor grupal, ¿de acuerdo? Si tuviera un paciente que estuviera en la etapa dos o tres de Brunnström.

No te preocupes, les quito el soporte móvil para el brazo, les ofrezco asistencia antigravedad y les doy eSTEM para que puedan sostener ese tenedor por primera vez. No me supone ningún gasto adicional. No me supone ningún gasto adicional porque el personal de mi auxiliar de enfermería auxiliar (CNA) les colocó el tenedor correctamente la noche anterior porque se sintieron con la confianza para hacerlo, ¿verdad? Mi fisioterapeuta se sintió con la confianza para dejarle puesto el eSTEM que le puse en el hombro durante su sesión de fisioterapia justo antes de ir a comer, ¿verdad?

Y también ese arnés que tanto les gustaba, bueno, ahora quizás les estoy ofreciendo un mejor tipo de apoyo. Les estoy dando una opinión diferente, ¿no? Si estas cosas se hacen correctamente, y he visto que en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados lo hacen de forma adecuada, y cómo empoderan a los cuidadores, no debería ser tan difícil. Y esas cosas, porque, ya saben, mi trabajo es basarme en la evidencia y descubrir cómo transmitir eso a alguien durante la transición a casa o en rehabilitación para pacientes hospitalizados. Estas otras cosas que sabemos que funcionan y son exitosas.

Cortney H. Jessee (23:49.394):
Si se realizan de manera constante, esto afecta significativamente la capacidad de luego comenzar un entrenamiento específico para esa tarea al final de la estadía de rehabilitación.

Henry Hoffman (23:58.089):
Sí, planteas un punto muy bueno. Planteas un punto muy bueno porque, sí, definitivamente me adelanté un poco al hablar de abordar los impulsores neuroplásticos, y esas son cosas que esperas abordar en tus 10 a 14 días, pero planteas un buen punto para, oye, vamos a... hagamos una pausa por un segundo, hablemos de lo básico, y ya que lo mencionaste, dediquemos unos segundos al hombro ictus. Y ya sabes,

Cortney H. Jessee (24:24.21):
Yo soy rick.

Henry Hoffman (24:25.541):
Sí, la evidencia, si volvemos al EBRSR o a los motores de ictus, otra buena opción, si analizamos la investigación, algunos mitos son que los cabestrillos revierten la subluxación. El vendaje sí la revierte. Por lo tanto, sabemos con certeza, a partir de la evidencia, que no se va a revertir la subluxación mágicamente con vendajes y cabestrillos. La investigación sugiere que es beneficioso para el manejo del dolor que se pueda reducir mediante vendajes y cabestrillos.

También sugiere que se puede prevenir una mayor luxación si, durante las transferencias y la movilidad, el brazo simplemente no se estira continuamente. Y eso parece obvio, ¿verdad? Es decir, cuanto mayor sea el peso, la subluxación se produce en tres semanas. Por lo tanto, si se tiene un brazo flácido, ocurrirá en tres semanas. Entonces, ¿qué podemos hacer de forma preventiva en ese contexto subagudo para minimizar el estiramiento de las estructuras inertes y no inertes en la cápsula articular y la porción proximal?

Los estabilizadores dinámicos, los músculos. Sabemos que el vendaje y los cabestrillos no dependen de ellos para revertir la subluxación ni prevenirla. Quizás se pueda minimizar la dislocación con cabestrillos, pero para el vendaje, hace años realizamos estudios radiográficos donde, y recuerden, se trata de un trozo delgado de cinta en la parte más superficial del cuerpo, y la piel es muy flexible. No hay forma de que reajuste el húmero a la articulación. Así que se están engañando a sí mismos.

Si lo piensas, recuerda que existe la cinta kinesiológica, un material elástico y endeble que se vende en Walgreens. Es una cinta que existe desde hace mucho tiempo y me encanta para ciertas afecciones, pero no para levantar un húmero de dos kilos. Y luego está el vendaje McConnell, una cinta deportiva estática y no elástica, que también se usaba mucho, pero al hacerle una radiografía no se observa una reaproximación, ni siquiera se mantiene esa reaproximación bien pensada. Sí, adelante. De acuerdo.

Cortney H. Jessee (26:13.898):
No, no es consistente con los cuidadores. Claro, solo... sí. Solo iba a decir que los cuidadores, creo que los terapeutas, cuando tienen la oportunidad de alejarse de las actividades de la vida diaria porque no están abrumados por las exigencias de la rehabilitación hospitalaria, el cuidador entra y ve esta cinta elaborada y abre los ojos como platos y piensa: "Tengo que hacer eso todos los días por mi ser querido". Cuando podría haber dedicado dos segundos...

Henry Hoffman (26:40.269):
Exactamente.

Cortney H. Jessee (26:43.626):
Enseñarles a usar un dispositivo electroneuromuscular, ya sea inalámbrico (Sabo fabrica uno increíble), es mi favorito. Si tuviera que volver a rehabilitación hospitalaria, todos mis pacientes lo tendrían, ¿verdad? Pero sabemos que la activación cortical requiere de seis a ocho horas de intervención (eSTEM), ¿verdad? Puedo dedicar menos tiempo y ayudar a mi cuidador, a mi paciente, a sentirse más seguro al elegir cuándo usarlo.

Así, cuando lleguen al siguiente paso de la tarea específica, se sentirán mejor preparados para manejar su condición. Y ese es el objetivo, ¿verdad? Muchos terapeutas y estudiantes jóvenes que yo conocía, del East End, los asustaban. Y pienso: no haría una intervención sin ella porque no debería requerir... ¿Sabes? Si conocemos nuestra anatomía y podemos mostrarles a nuestros cuidadores y pacientes lo que buscamos y la posición, y ayudarlos a sentir que no van a estropearlo, ¿verdad?

Y lo que hay que buscar es que los resultados son mucho más impactantes. También hace que nuestro trabajo sea mucho más divertido, ¿verdad?, cuando esa parte es eficiente. Y ahora estoy hablando de que te encanta cocinar, volvamos a eso, y aquí tienes algo de seguridad. ¡Dios mío! Mira, tu codo tiene un poco de sinergia flexora; déjame mostrarte cómo manejarlo. De esa manera, cuando estén seis meses después, hayas pasado por tu atención médica domiciliaria y vengas a mí para rehabilitación hospitalaria, mi trabajo y el tuyo serán mucho más impactantes y exitosos porque no me preocupa una subluxación de hombro. Espero que con este podcast podamos erradicar la gravedad de la subluxación en la rehabilitación hospitalaria y durante la rehabilitación postaguda y subaguda, para que cuando vengan a mí, solo me concentre en tareas específicas, porque las repeticiones importan. Y Henry, iba a decir, ¿sabes?, Sabo publicó...

Henry Hoffman (28:27.445):
Sí, bueno, estás de acuerdo. Y creo que lo que estuvo bien...

Cortney H. Jessee (28:34.874):
Es una infografía realmente genial y la uso todo el tiempo en mi práctica. Creo que se hacen siete repeticiones en promedio durante una sesión de tratamiento, ¿verdad? Y sabemos que eso no es así, no va a generar un costo de cambio, así que si soy un paciente internado en rehabilitación y lo más probable es que no haga ninguna repetición con mi paciente, porque tal vez no me estoy tomando el tiempo, me intimida la neuromodalidad, ¿verdad? ¿Cuántas repeticiones van a hacer en casa?

Henry Hoffman (28:42.985):

Sí, el estudio de Hayward, cierto.

Cortney H. Jessee (29:03.774):
Si no les doy esa educación, sigue siendo cero.

Henry Hoffman (29:05.473):
Bueno, hay un par de cosas que analizar. Primero, sí, no estamos estimulando lo suficiente al paciente, como Langhorn, Hayward, perdón, Lang. Todos realizaron buenos estudios de repeticiones que demuestran que simplemente no hay suficiente estimulación en una sesión de terapia ocupacional, una sesión hospitalaria. Apenas estamos explorando el tema de las repeticiones. Claro que también sabemos que no todas las repeticiones reciben el mismo tratamiento, y dejaremos de lado la neuroplasticidad.

Henry Hoffman (29:35.233):
Pero, independientemente de eso, necesitamos muchas repeticiones y cierta intensidad en el momento adecuado. Pero también necesitamos que alcancen la fuerza suficiente para usar las extremidades. Para terminar con el tema del hombro, ya hemos hablado en otros podcasts sobre East End y su colocación de electrodos. Cuando trabajaba en el Sabostim 1, el inalámbrico, les decía a los terapeutas que estábamos en un curso: "¡Levanten la mano si creen en East End!".

Cortney H. Jessee (29:35.918):
¡Jajaja!

Henry Hoffman (30:04.413):
Debería adoptarse para el tratamiento de la subluxación del hombro. Y todos estos terapeutas hospitalizados levantarían la mano. Y yo diría: "Mantengan la mano en alto si tienen un protocolo de subluxación eSTIM", y todos la levantarían. Así que todos coincidimos en que necesitamos usar eSTIM para la subluxación. Por cierto, la investigación es bastante concluyente en que la estimulación puede ser beneficiosa para revertir la subluxación. Recuerden, están fortaleciendo el estabilizador proximal. Así que lo que intentamos hacer es reaproximar el húmero. Así que para los pacientes que nos escuchan,

Cuando tienes ese hueco, ese espacio que existe debido a la gravedad debido a una extremidad débil, la única manera de reaproximar el húmero no es soportando peso ni estirando, sino fortaleciendo los deltoides. Son tus músculos proximales más fuertes. La única manera de fortalecerlos es... Puedes hacerlo por tu cuenta, lo cual es genial. Hagamos muchas repeticiones.

O necesitarás ayuda con estimulación eléctrica. Necesitarás una corriente que genere una contracción que haga que tu húmero migre hacia arriba. Y lo que sí sabemos es que los deltoides, al ser los músculos migradores proximales más fuertes, la cabeza larga del tríceps y el bíceps desempeñan un papel fundamental. Y también sabemos que el supraespinoso, que solía ser una de las localizaciones más populares, ya no es una de las mejores. De hecho, la mitad de los supervivientes de un ictus presentan desgarros parciales.

¿Quién quiere estimular un desgarro supraventricular parcial? Primero, es asintomático, así que no se dan cuenta de que tienen ese desgarro. Y segundo, no se trata de un migrador proximal extremadamente fuerte, sino más bien de un compresor. Pero ya hablamos de eso en el podcast anterior. Así que creo que, a medida que hacemos la transición, y usemos un ejemplo real, llevamos 14 días, ahora es el tercer día, es el cuarto día, y para entonces, en un mundo ideal, les hemos explicado las etapas de Brunnstrom; saben en qué etapa se encuentran.

Sabemos cuáles son sus próximos objetivos para llegar a la siguiente etapa. Y les diremos: "Así es como lo haremos". Espero haberles enseñado lo que pueden hacer. Si están en etapas bajas de Brunnstrom, es decir, no puedo mover mucho la extremidad, ¿qué pueden hacer en su habitación? En mi caso, pienso en la práctica mental. Se ha oído hablar de la práctica mental, donde uno se imagina realizando una tarea físicamente, aunque no la esté haciendo porque tiene un brazo afectado.

Cortney H. Jessee (32:13.175):
Absolutamente.

Henry Hoffman (32:22.773):
Imaginas que te abotonas la camisa o que bebes con la mano afectada, tomas una taza y te la llevas a la boca. Y lo que eso significa para tu cerebro es que activa las mismas conexiones neuronales que si lo hicieras físicamente. Es una investigación muy sólida sobre la práctica mental. Otra opción es Mirbox. Espero que les estemos ofreciendo Mirbox, donde, de nuevo, para los pacientes, búsquenlo en Google si no lo conocen, pero la terapia Mirbox consiste en colocar la extremidad afectada; está ocluida dentro de...

Cortney H. Jessee (32:39.47):
Genial. Sí.

Henry Hoffman (32:51.769):
Un área cubierta que no se puede ver, y la extremidad sana o la mano está frente a un espejo. Se mira el reflejo del espejo para que se parezca a la extremidad dañada, y se estimulan las neuronas espejo, por así decirlo, lo que permite reconfigurar el cerebro. Hay investigaciones muy sólidas sobre la terapia de espejo y cosas así, junto con la eSTIM y el posicionamiento que usted mencionó. ¿Cree que estos hospitales están haciendo eso mientras están sentados observando a Geraldo durante cuatro horas? No tengo nada más que hacer. ¿Cuál cree que es la situación real? ¿Estamos implementando esas medidas básicas que sabemos que funcionan?

Cortney H. Jessee (33:28.502):
No creo que esté sucediendo con la frecuencia que debería. Sé que, en parte, se debe a la gestión del tiempo del terapeuta; si algo ocurre, y a mitad de la sesión, el paciente tiene que ir al baño. También sé que, como terapeuta, no estoy haciendo lo suficiente, es reconocer a nuestros pacientes y cuidadores para que investiguen por su cuenta. Pero también debemos guiarlos en esa dirección. Por ejemplo, hablas de la terapia del espejo y de la práctica mental.

Una de las cosas que hacía era introducir la práctica mental al final de una de mis sesiones grupales, ¿no? Y luego les daba un código QR para hacer Sabo Mind, ¿no? Y también otras prácticas mentales relacionadas con YouTube que podían hacer esa noche en su habitación, ¿no? Que también se autodefensaran, ¿no? Y también les daba un poco de iniciación. Y luego, mi momento favorito era cuando un cuidador decía: "Oye, escuché el código QR de Sublux que me diste. De nuevo, otro enlace de Sabo. Creo que era Scott Thompson".

Hice eso, pero también te agradezco, tenía un excelente artículo en el sitio web, Henry. Leí sobre esto; dicen que eSTIM es efectivo, ¿dónde puedo conseguirlo? Y luego me encargaría de inmediato de Amazon, enlazaría a uno que tenga conexión inalámbrica o al sitio web de Sabo, ¿cierto? Comunicar que todos estos recursos están disponibles, pero si podemos mantenerlos todos en un solo lugar donde el paciente pueda acceder a ellos ahora y más adelante, y luego preguntaran sobre la intervención, yo, como terapeuta, pensaba: "Sí, déjame conseguirte un Mirabox".

Sí, aquí tienes algunos ejercicios, ¿no? O, si vas a hacerlos, por favor, hazlos sentado en la silla. Y no solo enseñándoles a autocontrolarse, algo que no es funcionalmente apropiado en ese momento o que podría ser perjudicial para su cuidado. Y eso no está necesariamente basado en la evidencia, ¿verdad? Estas cosas no requieren intervención de alta tecnología. Y aunque creo que en la rehabilitación hospitalaria tenemos acceso a la realidad virtual y a dispositivos que mueven la extremidad distal.

Queremos hacerlo, pero ¿qué sentido tiene si no les brindamos las habilidades fundamentales que pueden aplicar en la sala cuando no están en terapia y que pueden llevarse consigo a casa?

Henry Hoffman (35:31.513):
Sabes, mencionas un buen punto sobre que a todos nos encanta la tecnología llamativa y sofisticada. Es decir, es parte de nuestra naturaleza humana querer ver esas cosas. Creo que la robótica es útil cuando intentamos lograr muchas repeticiones, ya sabes, cuando no hay terapia individual, entonces quizás haya una manera de lograr repeticiones adicionales. ¿Por qué no? Pero cuando piensas en la revisión basada en la evidencia y piensas en, ya sabes, cómo lo hizo el Dr. Teisel...

Todas las revisiones sistemáticas de los 1500 estudios sobre la recuperación de las extremidades superiores son muchos ECA. Más de 200 se centraron únicamente en la robótica. Los clasificó en categorías de beneficiosos, y beneficioso significa mayor. Veamos, fue beneficioso; lo tengo en mis notas. Sí, más del 66 % de los estudios reportaron un efecto positivo de esa intervención.

Si el tema fue la terapia de movimiento inducida por restricción, considerada beneficiosa, esto significa que más del 66 % de los estudios la demostraron. Existe una lista de estudios no concluyentes, y "no concluyente" significa entre el 50 % y el 65 %. Por lo tanto, si entre el 50 % y el 65 % de los estudios revisados ​​solo resultaron beneficiosos, se considerarían mixtos. Cualquier porcentaje inferior al 50 % podría no ser beneficioso.

Debo decirles que hay unas 15 intervenciones en el grupo de beneficios y mixtas que realizamos constantemente. Ya saben, la robótica, la realidad virtual y todas las cosas que me gusta considerar en el momento oportuno, no son concluyentes. No fueron beneficiosas del todo. Sí lo fueron la terapia de movimiento inducido por restricción, el entrenamiento de tareas, la práctica mental en una caja. Esas sí se consideraron beneficiosas. Así que, si solo se está con un paciente durante 14 días, uno se pregunta.

¿Cuál es la necesidad final de una tecnología de $300,000, $200,000 o $150,000 que solo se va a probar durante tres o cuatro días? No habrá suficiente transferencia para obtener beneficios a largo plazo. Entonces, ¿deberíamos invertir ese tiempo? Sin faltarle el respeto a las industrias de alta tecnología, ¿deberíamos invertir nuestro tiempo? Por cierto, si la capacitación en tareas con restricciones y todas estas otras se consideran beneficiosas, son gratuitas, o casi gratuitas.

Cortney H. Jessee (37:40.536):
Exactamente.

Henry Hoffman (37:45.964):
Gracias.

Henry Hoffman (37:57.777):
¿O no deberíamos dedicar nuestro tiempo a estas intervenciones tan accesibles, fáciles de educar y de usar, que luego puedan usar en casa inmediatamente? Porque, ¿adivinen qué? Y hablaremos de esto en un segundo. La neuroplasticidad en la vida comienza, y comienza después, después de que la recuperación espontánea prácticamente termina. Ahí es cuando realmente se pone difícil, pero aún pueden reconectarse. Y ahí es donde más van a necesitar esto.

Entonces, denme su opinión sobre... seguro que la robótica tiene cabida. Seguro que la RV, que es cara, también. No creo que sea absolutamente necesaria. Si ya sabemos que el entrenamiento de prueba de terapia de movimiento inducido por restricción es beneficioso, supongo que el paciente con hemiplejia grave y densidad densa no cumple los requisitos para el CIMT ni para el entrenamiento de prueba. Supongo que esa es la ventana de oportunidad en la que podrían beneficiarse de la robótica. ¿Qué opinan?

Cortney H. Jessee (38:52.194):
Como mencioné durante mi presentación, vengo de una zona muy rural, ¿verdad? Y muchos de mis pacientes, si no reciben rehabilitación hospitalaria después de un derrame cerebral, se acabó. Para ellos, ¿verdad? Así que, personalmente, no voy a dedicar mucho tiempo a la robótica si sé específicamente que la atención... para mí es más prioritario que el cuidador esté capacitado para no microdosificar lo que está haciendo con su brazo, sino para saber qué hacer cuando empecemos a tener esa recuperación post-derrame cerebral, ¿verdad? No voy a pasar mis 10 días simplemente poniendo... Tuve un terapeuta que lo llamó CVATV, donde se colocaba al paciente en esas altas dosis de robótica y simplemente se le dejaba ir. Y hay evidencia de aumento de errores y cosas así, y el brazo, de alguna manera, lo está resolviendo. Pero, sabes, ¿dónde está la habilidad en eso si no estamos haciendo un seguimiento con eSTEM sobre sus hombros o luego llevándolos con su cuidador más tarde y diciendo, bien, la razón por la que hicimos eso fue que estábamos tratando de provocar este movimiento?

Así es como se hace en casa, ¿verdad? Y también, Henry Hoffman, en este punto, pienso en cosas como el programa GRASP, que tiene varios niveles, y lo he usado antes, y tiene muchísimos ejercicios diferentes, estiramientos, que creo que son útiles para todos los niveles de ACV, y es una progresión muy buena. Pero, a veces, con nuestros sobrevivientes de ACV, es como ir al gimnasio por primera vez, y hay un millón de aparatos.

Y no sabes muy bien por dónde empezar, así que te frustras y te vas. ¿Qué tal si dedicáramos más tiempo a proporcionarle al paciente cinco ejercicios diferentes que hiciera tantas repeticiones como pudiera y que tuviera éxito al menos el 50 % de las veces para apoyar la corrección de errores y el reaprendizaje en menos tiempo con el uso de la electroestimulación? Dale cinco ejercicios, pídele que los haga con la máxima intensidad durante tres minutos. Tienes 15 minutos de trabajo realmente duro.

Entonces has hecho muchas repeticiones. En comparación con tener un equipo pesado, necesito dedicarle tres o cuatro horas diarias y simplemente calcular cuántas repeticiones hago. ¿Qué pasaría si esos breves periodos de neuroplasticidad se desarrollaran de forma muy funcional y productiva? No solo con rehabilitación hospitalaria, sino también en casa.

Henry Hoffman (41:09.429):
Bueno, Cortney, mencionas el punto clave, ¿verdad? Cuando piensas en neuroplasticidad, piensas en Clime y Jones y los 10 principios: el cerebro presta atención a lo que considera importante. En definitiva, esa es la conclusión. Así que, si tienes una extremidad que funciona parcialmente, captúrala haciendo algo que motive al paciente, porque el cerebro presta atención a lo que considera importante. ¿Encontrará algo importante si se dedica a cazar patos?

¿O algún juego tonto, o el paciente estará más motivado porque es algo con propósito y significado? O sea, ¿qué tan anticuado es eso, verdad? Pero esa parece ser la evidencia más sólida: mantenerlo funcional, que es básicamente lo que los terapeutas ocupacionales hacen siempre, ¿verdad? Así que, repito, sin faltarle el respeto al mundo de la alta tecnología. Definitivamente creo que la robótica oriental, o llámese la modalidad, tiene su lugar. Pero a veces es la vieja escuela la que gana. ¿Y vas a conseguir a una señora de 70 años?

Cortney H. Jessee (41:49.083):
Está bien.

Henry Hoffman (42:07.885):
¿Quién es un superviviente de un derrame cerebral que se emociona tanto disparando a los patos o jugando a algún videojuego animado, o va a ser algo que realmente disfrute haciendo, como el solitario, el crochet, algo significativo o acariciar a su perro? ¿Y adivina qué? Al cerebro le encanta eso: más conexiones sinápticas. Hay muchísima evidencia de que las conexiones sinápticas son más fuertes cuando haces algo que el cerebro encuentra motivador para quien lo hace. Así que, sí.

Cortney H. Jessee (42:20.514):
¿Verdad? O acariciar a su perro. Sí, claro.

Cortney H. Jessee (42:32.374):
Por ciento.

Cortney H. Jessee (42:36.038):
Hannah, acabas de decir que la rehabilitación hospitalaria es una excelente etapa para empezar. Y siento que quizás, solo quizás, y no sé cuánto se deba a que, a veces, como terapeuta, el agotamiento es real. Pero si tuviéramos la capacidad de hacer esas pequeñas cosas, que son importantes para nuestros pacientes, y de dedicarles más tiempo en lugar de aprender estas tecnologías avanzadas e intervenciones, ¿qué pasaría si dedicáramos más tiempo?

Al tomar una pequeña parte del día de alguien de forma significativa y mostrarle cómo hacerlo repetidamente, ¿estamos reduciendo la probabilidad de estancamiento al impulsar un cambio de plástico? Y no es un extra ni lo es, y para mí, hace que mi trabajo como terapeuta sea más significativo y mucho más fácil. Y es algo que mi cuidador puede hacer para ayudarlo. Así que, sin duda, hay muchísimas oportunidades.

Henry Hoffman (43:29.986):
100%.

Henry Hoffman (43:33.109):
Sí, mientras hacemos la transición, al concluir esto hoy, el siguiente paso es que el paciente se prepare para irse, ¿verdad? Siempre les digo a los pacientes que les explico la neuroplasticidad, y veo a muchísimos sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares crónicos. Les explico que la neuroplasticidad no tiene fecha de caducidad. De hecho, hay ejemplos positivos y negativos de neuroplasticidad. El TOC, la depresión, la drogadicción, son ejemplos negativos de neuroplasticidad.

Puedes realizar ejercicios cognitivo-conductuales y reconfigurar tu cerebro de forma diferente. Pero lo positivo será aprender una nueva habilidad, practicar un deporte, cantar, aprender un nuevo idioma, ¿de acuerdo? La buena noticia es que podemos reconfigurarlo cuando queramos. La buena noticia para el paciente es que, una vez que te dan de alta, es donde realmente empieza la diversión. Y, lo guardaré para otro podcast, al pasar a la atención ambulatoria, tendrás muchas preguntas que hacer durante la entrevista para encontrar al terapeuta adecuado. El siguiente paso es la atención domiciliaria, donde un terapeuta irá a tu casa y trabajará contigo. O, con suerte, irás directamente a una clínica ambulatoria dos o tres veces por semana. Pero debes tener cuidado a dónde vas. No querrás ir a una clínica ambulatoria donde el 10 % de los casos son neurológicos. No puede ser la clínica de fisioterapia de Bill, donde los principales pacientes son de cadera y rodilla. Está bien, quieres ir a un derrame cerebral.

Cortney H. Jessee (44:47.446):
¿Bien?

Henry Hoffman (44:59.773) :
O un centro neurológico. Así que busquen la palabra "neuro" en el título. Y lo que me gustaría hacer, como referencia para estos pacientes cuando estén listos para salir del hospital, es hablar sobre lo que deberían hacer en casa según su etapa. Y luego darles un pequeño adelanto de lo que les espera una vez que avancen a la siguiente etapa. No los estanque con un programa solo en su etapa actual. Adivinen qué, los acaban de estancar. Porque una vez que mejoran, necesitan saber qué hacer a continuación. Así que...

Cortney H. Jessee (45:14.744):
Exactamente.

Cortney H. Jessee (45:23.147):
Bien.

Cortney H. Jessee (45:26.472):
Bien.

Henry Hoffman (45:29.045):
Ya sabe, solo dedique unos minutos mientras terminamos esto a explicar cómo es su transferencia y qué espera hacer cuando finaliza con su paciente internado y lo envía a su consulta ambulatoria.

Cortney H. Jessee (45:29.386):
Mmm-hmm.

Cortney H. Jessee (45:40.546):
Tu argumento es muy acertado. Estaba leyendo un libro sobre aprendizaje transformador. Hablaba más de la textura de la vida. La mayor parte de la vida se trata de reaprender y desaprender que de aprender realmente. Y pensé: «¡Dios mío! Eso es el cerebro. Es 100 % el cerebro». Así que sí, como terapeuta de rehabilitación para pacientes hospitalizados, debo apoyar ese reaprendizaje y desaprendizaje adecuadamente. Así que, para mí, lo que más me gusta es hacer circuitos de impacto neurológico. Un circuito de dolor, disculpen.

Soy una rutina de ejercicios terapéuticos de alta intensidad. Me ayudan a enseñar, nombrar y aprender cinco ejercicios según su nivel. Así, cuando les dan el alta, continúan haciéndolos en casa. Son oportunidades para que el cuidador los califique en cinco, ¿no? Generalizando, para que no se aferren a un clavo ardiendo. Y luego les dejo recursos para que les digan: "Bueno, puede que empiecen a experimentar esto en relación con su nivel de recuperación".

Estos son tres recursos que sería genial considerar a continuación, ¿verdad? Al analizar sus opciones ambulatorias, ¿verdad? Hágase estas cinco preguntas, ¿verdad? Su paciente estaba haciendo esto médicamente en rehabilitación hospitalaria, ¿verdad? Baclofeno, quizás en este punto, ¿sigue tomándolo cuando llega a la consulta externa? Hable con su terapeuta sobre qué otras intervenciones médicas son apropiadas. Y esos son como mis cinco puntos clave, ¿verdad? No estoy tratando, ya sabe, en ese momento, solo estoy tratando de que el paciente regrese a casa, instale el equipo médico duradero y tenga éxito.

¿Cierto? Así que todo lo que haga en esos últimos tres días debería ser generalizado y debería reeducar al cuidador con videos de modelado y apoyo tanto como sea posible. Ahí es donde realmente es divertido ser terapeuta, ¿verdad? Porque puedes ver esa breve esperanza y esa imagen de tu recompensa y dónde podrían estar, ¿verdad? Y luego, las esperanzas que ellos despiertan son... Espero que mis pacientes, esos pacientes de rehabilitación hospitalaria, luego acudan a un terapeuta como yo, un paciente ambulatorio, que vea la generalización y el progreso que tienen.

Empezamos con buen pie, sin perder tiempo. Así que mi consejo es que hay muchas cosas que podemos hacer para que sea sencillo y eficiente para nuestros pacientes, pero lo más importante es empoderar al paciente y al cuidador para que sepan que no son una apuesta arriesgada, ¿verdad? Hay esperanza de recuperación, y esta no lo es. Incluso si se van con una extremidad superior flácida, hay cosas a las que prestar atención y saber qué hacer a continuación. Eso es aprendizaje transformador, ¿verdad? Sí.

Henry Hoffman (48:07.329) :
Sí, bueno, creo que eso es genial. Y una última observación, que no mencioné antes, es que todavía estamos debatiendo cuál es el momento ideal para el cronograma. Es en algún punto de la etapa subaguda donde creemos que los pacientes pueden beneficiarse más de la práctica intensa y significativa de tareas. El Dr. Dramac publicó un estudio en 2021 que demostró que a los 90 días, entre 60 y 90 días,

Cortney H. Jessee (48:07.883):
Esa es la alegría.

Henry Hoffman (48:36.629):
Era el momento ideal. Ahora bien, creo que aún hay margen de debate sobre si empezar en los primeros 30 días, pero un buen estudio demostró que entre 60 y 90 días era el punto óptimo. Así que, independientemente de si es en el ámbito hospitalario, será poco después. Y creo que lo fundamental que deben aprender los pacientes es, en primer lugar, que van a tener a su... ya sea un futuro paciente, un cuidador o alguien que acaba de sufrir un ictus,

Ya sabes, el hospital está ahí para salvarte la vida después de un derrame cerebral. Así que, durante los primeros siete días, no tienes opción de ir. Y, en general, probablemente solo vayas, tendrás muchas opciones para elegir dónde ir para tu rehabilitación hospitalaria. Pero no te frustres demasiado, porque si solo vas a estar allí de 10 a 14 días, no es como si te fueras a recuperar milagrosamente. Sé que algunos tendrán una recuperación espontánea. Parece que el momento crítico donde las decisiones más importantes serán entre los 60 y los 90 días.

¿Y qué haces durante esos 60 y 90 días? ¿Y quién te está atendiendo? Porque si ese es el mejor momento, ese es el estado de mayor neuroplasticidad y estás trabajando con alguien que practica técnicas tradicionales de levantamiento de pesas, estiramientos y manejo de peso, necesitas salir de ahí, coger las llaves y subirte al coche, ¿de acuerdo? Así que este será otro podcast que tratará sobre qué haremos durante esos 60, 90, 120 días. Porque creo que ese será el momento más crítico. Para terminar, Courtney, esto estuvo genial. Me alegro mucho.

Tuvimos un breve intercambio. Espero que algunos pacientes y cuidadores, y quizás algunos terapeutas, aprendan algo nuevo hoy. ¿Tiene alguna reflexión final para terminar?

Cortney H. Jessee (50:16.366):
Solo quiero animar a cualquier terapeuta ocupacional que esté empezando su tiempo en neurología o que haya estado haciendo neurología por un tiempo, a que su trabajo es impactante sin importar en qué etapa de la recuperación se encuentre en el accidente cerebrovascular de alguien. Y los pequeños detalles importan. Volviendo a, estamos hablando de esa marca de 60 a 90 días, eso es maravilloso, pero qué genial sería en los días cero a 30 ser parte de la base de su paciente para... el éxito óptimo, ¿verdad? Y quiero que los terapeutas se sientan empoderados para hacer esas pequeñas cosas para la consistencia en la vida de un paciente y para dar esperanza a nuestros cuidadores y a nuestros pacientes. Y tengo mucha suerte en mi trabajo en pacientes ambulatorios de poder estar en esa marca de 60 a 90 días, ¿verdad? Pero también fui ese paciente en esa marca de cero a 14 días también. Y por eso entiendo que la eficiencia es clave.

Hay maneras de combinar recursos y empoderar a tu paciente para que aprenda, investigue y se eduque, pero también serías un compañero en esa parte tan importante de su recuperación. Así que espero que el podcast de hoy haya aportado algo de eso, pero también para no ser partidarios del estancamiento. Eso es todo.

Henry Hoffman (51:28.481):
Bueno, les diré algo: sus pacientes tienen suerte de tenerlos. Y le diré a mi esposa, en cuanto terminemos, que la llamaré y le diré: "Miren, si alguna vez me pasa algo, llévenme a Winston-Salem, ¿de acuerdo?". ¿De eso se trata? ¿De Novot Health? Porque tienen todo el paquete, ¿verdad? Tienen todo el paquete. Así que necesitamos más de ustedes. A eso nos dedicamos. Y hemos tenido el honor de tener a otros como invitados. Y ahora me doy cuenta de que son diamantes en bruto. Así que, al menos, tienen su...

Cortney H. Jessee (51:43.124) :
Sí, señor. Gracias.

Henry Hoffman (51:57.757):
Ya casi estás en el lugar correcto, y tus compañeros, tu jefe y el equipo deberían estar encantados de tenerte. Muchas gracias por ser parte del podcast de hoy.

Cortney H. Jessee (52:07.786):
Y gracias también por todo lo que hacen. Sus pacientes están mejorando gracias a su esfuerzo, así que gracias.

Henry Hoffman (52:12.611) :
¡Genial! Te lo agradeceremos. Pondremos tus datos de contacto en las notas del programa si alguien de la zona quiere contactarte. Hasta la próxima, gracias por escuchar y esperamos verte pronto.

Cortney H. Jessee (52:25.09):

Gracias.

Henry Hoffman (52:28.553):

Está bien, perfecto.