Las etapas de Brunnstrom en la recuperación de un accidente cerebrovascular

La vida después de un ictus puede ser un desafío. Muchos pacientes se preguntan si recuperarán por completo la coordinación muscular o cuán largo o difícil será el proceso de recuperación. Afortunadamente, la terapia ocupacional y la fisioterapia han avanzado significativamente en el desarrollo de enfoques que ayudan a los pacientes a recuperar el control de los movimientos musculares después de un ictus . Existen siete etapas reconocidas de recuperación tras un ictus, por las que progresan la mayoría de los pacientes. También conocido como el Enfoque Brunnström, este marco de siete etapas considera el movimiento muscular espástico e involuntario como parte del proceso y lo utiliza para facilitar la rehabilitación.

¿Qué es el enfoque Brunnstrom?

El Enfoque Brunnstrom fue desarrollado en la década de 1960 por Signe Brunnstrom , terapeuta ocupacional y fisioterapeuta de Suecia. Con siete etapas, el Enfoque Brunnstrom desglosa cómo se puede restaurar el control motor en todo el cuerpo después de sufrir un accidente cerebrovascular. Normalmente, los movimientos musculares son el resultado de diferentes grupos musculares trabajando juntos. Los investigadores han denominado esta colaboración entre músculos como "sinergias". El cerebro tiene la delicada tarea de coordinar estos movimientos, muchos de los cuales se ven gravemente afectados después de un accidente cerebrovascular. Después de que se produce el accidente cerebrovascular, los músculos se debilitan debido a la falta de coordinación entre el cerebro y el cuerpo. Esto hace que las sinergias musculares se muevan en patrones anormales. La mayoría de los tratamientos ofrecidos a pacientes con accidente cerebrovascular se centran en tratar de inhibir sinergias y movimientos musculares atípicos. El Enfoque Brunnstrom, por otro lado, enseña a los pacientes cómo utilizar los patrones de sinergia anormales para su beneficio. Este enfoque se ha convertido en una opción popular entre los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, así como los pacientes desde su inicio. Puede ser eficaz en entornos clínicos y puede mejorar drásticamente los movimientos musculares voluntarios después de sufrir un accidente cerebrovascular.

Etapa 1: Flacidez

La primera etapa del método Brunnstrom es el período inicial de shock inmediatamente después del ictus, donde se produce la parálisis flácida. La parálisis flácida (flacidez) es el término médico que designa la ausencia total de movimiento voluntario. Esta parálisis se debe a un daño nervioso que impide que los músculos reciban las señales adecuadas del cerebro, independientemente de si este aún puede moverlos. En las primeras etapas de la parálisis flácida, la persona que sobrevive al ictus no puede iniciar ningún movimiento muscular en el lado afectado del cuerpo. Si esto persiste durante un tiempo prolongado sin intervención ni fisioterapia, los músculos no utilizados se debilitan considerablemente y comienzan a atrofiarse. En resumen, los músculos necesitan ser utilizados para mantener su tono y definición, y la parálisis flácida impide que los músculos realicen esta importante función.

El término médico para esta pérdida de tono muscular es hipotonía. La hipotonía causa debilidad y, en ocasiones, entumecimiento, lo que afecta gravemente la calidad de vida del paciente. Además de los ejercicios de terapia para accidentes cerebrovasculares y los tratamientos que reducen la gravedad de la hipotonía, esta afección en etapa 1 también requiere modificaciones en el estilo de vida para proteger las extremidades afectadas de lesiones.

Aunque un ictus causa graves daños neurológicos, otras células cerebrales y músculos sanos pueden ayudar a compensar parte de este daño. De hecho, el propio cuerpo del paciente está repleto de herramientas que reducen las complicaciones y aumentan la probabilidad de iniciar nuevas etapas de recuperación. Nunca es demasiado pronto para empezar a reeducar el cuerpo y el cerebro después de un ictus, incluso si los pacientes aún experimentan parálisis flácida e hipotonía.

Etapa 2: Cómo afrontar la aparición de la espasticidad

La segunda etapa en la recuperación de un ictus marca el restablecimiento de algunas sinergias básicas de las extremidades, ya que ciertos músculos se estimulan o activan y otros músculos del mismo sistema comienzan a responder. Durante esta etapa, los músculos comienzan a realizar movimientos pequeños, espásticos y anormales. Si bien estos movimientos son mayoritariamente involuntarios, pueden ser una señal prometedora durante la recuperación. Es posible que se presenten o no movimientos voluntarios mínimos en la segunda etapa. Las sinergias musculares se deben a la coordinación muscular para realizar diferentes tareas. Estas sinergias permiten patrones comunes de movimiento que implican la activación muscular, ya sea cooperativa o recíproca. Dado que los músculos están vinculados, un músculo activado puede provocar respuestas parciales o completas en otros músculos. Estas sinergias pueden limitar los músculos del paciente a ciertos movimientos, impidiéndoles completar los movimientos voluntarios que desean realizar. Sin embargo, a medida que se produce el desarrollo neurológico y la regeneración celular después de un ictus, se pueden formar nuevas conexiones con el tejido muscular dañado. Dos sinergias de extremidades determinan las reacciones de un paciente al recrecimiento celular durante la Etapa 2 de la recuperación. La primera, la sinergia flexora, incluye la rotación externa del hombro, la flexión del codo y la supinación del antebrazo. La segunda, la sinergia extensora, incluye la rotación interna del hombro con la extensión del codo y la pronación del antebrazo. Estas sinergias pueden producir una o ambas de las siguientes posturas, que indican diferentes niveles de traumatismo cerebral después de un accidente cerebrovascular. Junto con la presencia de sinergias musculares, entre el 30 y el 40 por ciento de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular también experimentan espasticidad. Este es un aumento dependiente de la velocidad en sus reflejos de estiramiento normales, y durante la Etapa 2, se presenta como una resistencia al movimiento pasivo . La espasticidad de la Etapa 2 contribuye a los movimientos espasmódicos de la parte superior del cuerpo característicos de las sinergias flexoras y extensoras. Las extremidades no utilizadas aún necesitan estimulación para mantener o formar conexiones con las neuronas. Aunque los nervios y las conexiones que originalmente controlaban las extremidades afectadas podrían estar demasiado dañados como para generar movimientos voluntarios, aún podría ser posible recuperar el movimiento en etapas posteriores de la recuperación. Para mantener esta posibilidad abierta y evitar la tendencia del cuerpo a la inactividad aprendida, es importante continuar usando y moviendo las extremidades y músculos afectados tanto como sea posible.

Etapa 3: Aumento de la espasticidad

La espasticidad muscular aumenta durante la tercera etapa de la recuperación del ictus , alcanzando su punto máximo. La espasticidad es una sensación de rigidez, tensión o distensión muscular inusual. Se debe al daño causado por un ictus a las vías nerviosas del cerebro o la médula espinal que controlan el movimiento muscular. La incapacidad de restringir las neuronas motoras del cerebro provoca que los músculos se contraigan con demasiada frecuencia. La espasticidad provoca un aumento anormal de la rigidez y el tono muscular que puede interferir con el movimiento y el habla, o causar molestias y dolor . Durante la tercera etapa, también comienzan a surgir patrones de sinergia y se deben esperar movimientos voluntarios mínimos. El aumento del movimiento involuntario se debe a la capacidad de iniciar el movimiento en el músculo, pero no controlarlo (aún). La aparición de patrones de sinergia y la coordinación muscular facilitan los movimientos voluntarios, que se fortalecen con la terapia ocupacional y la fisioterapia. Los músculos con espasticidad grave, como los que se encuentran en la tercera etapa de la recuperación del ictus, probablemente tengan una capacidad más limitada para ejercitarse y podrían requerir ayuda para ello. Se debe educar a los pacientes y a sus familiares/cuidadores sobre la importancia de mantener la amplitud de movimiento y realizar ejercicios a diario. Es importante minimizar las actividades altamente estresantes en esta etapa temprana del entrenamiento.

Los ejercicios pasivos, también conocidos como ejercicios de rango de movimiento pasivo (PROM), deben continuarse durante esta etapa para mejorar el rango de movimiento. El tratamiento incluye determinar hasta qué punto el terapeuta puede mover las articulaciones en diferentes direcciones, como levantar la mano por encima de la cabeza o doblar la rodilla hacia el pecho.

Etapa 4: Disminución de la espasticidad

Durante la cuarta etapa de la recuperación del ictus , el movimiento muscular espástico comienza a disminuir. Los pacientes recuperarán el control principalmente en las extremidades y tendrán una capacidad limitada para moverse con normalidad. Es posible que los movimientos aún no estén sincronizados con las sinergias musculares, pero esto mejorará rápidamente a lo largo de esta etapa. El objetivo durante esta etapa es fortalecer y mejorar el control muscular. Ahora que está recuperando el control motor y puede comenzar a realizar movimientos normales y controlados de forma limitada, puede comenzar a recuperar la fuerza en las extremidades y continuar trabajando en su rango de movimiento. Continuar estirando los músculos sigue siendo importante en esta etapa.

 

Los terapeutas utilizan ejercicios de rango de movimiento asistido activo (AAROM) cuando un paciente con accidente cerebrovascular tiene cierta capacidad de movimiento, pero aún necesita ayuda para practicar los ejercicios o completar el movimiento. Un terapeuta puede guiar el movimiento con su propio cuerpo (sujetando la extremidad, por ejemplo) o usar bandas elásticas y otros aparatos de ejercicio para apoyar al paciente. Los dispositivos asistidos por gravedad, como SaeboMAS y SaeboMAS Mini , son beneficiosos para ayudar al paciente a realizar los movimientos.

Puede comenzar los ejercicios de rango de movimiento activo (AROM) una vez que haya recuperado parte del control muscular y pueda realizar algunos ejercicios sin ayuda. Suelen implicar mover una extremidad en todo su rango de movimiento, como flexionar el codo o rotar la muñeca. Los ejercicios de AROM aumentan la flexibilidad, la fuerza muscular y la resistencia. Los ejercicios de rango de movimiento deben practicarse por igual tanto en el lado afectado como en el sano del cuerpo. Por supuesto, al crear un programa de ejercicios de recuperación tras un accidente cerebrovascular en etapa 4, siempre debe consultar con un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional profesional. Este puede ayudarle con los detalles de los ejercicios, encontrar las herramientas y el equipo adecuados y, por supuesto, brindarle asistencia, especialmente al principio.

Etapa 5: Combinaciones de movimientos complejos

En la etapa 5, la espasticidad continúa disminuyendo y los patrones de sinergia muscular se vuelven más coordinados, lo que permite que los movimientos voluntarios se vuelvan más complejos. Los movimientos anormales también comienzan a disminuir drásticamente durante la etapa 5, pero algunos aún pueden estar presentes. El paciente podrá realizar movimientos más controlados y deliberados en las extremidades afectadas por el ictus. También podrían ser posibles movimientos articulares aislados. Todos los movimientos voluntarios involucran al cerebro, que envía los impulsos motores que controlan el movimiento. Estas señales motoras son iniciadas por el pensamiento y también deben implicar una respuesta a estímulos sensoriales. Los estímulos sensoriales que desencadenan las respuestas voluntarias se procesan en muchas partes del cerebro.

Los movimientos voluntarios tienen un propósito y están dirigidos a un objetivo. Son movimientos aprendidos que mejoran con la repetición o la práctica y requieren menos atención. Algunos ejemplos incluyen peinarse, batear, conducir un coche, nadar y usar cubiertos.

Etapa 6: La espasticidad desaparece

En la etapa seis, la espasticidad muscular desaparece por completo. Puede mover las articulaciones individualmente y los patrones de sinergia se vuelven mucho más coordinados. El control motor está casi completamente restaurado y puede coordinar movimientos complejos de alcance en las extremidades afectadas. Los movimientos anormales o espásticos han cesado y la recuperación completa podría estar cerca.

Etapa 7: La función normal regresa

La última etapa del Enfoque Brunnström es cuando se recupera la función completa en las zonas afectadas por el ictus. Ahora se pueden mover los brazos, las piernas, las manos y los pies de forma controlada y voluntaria. Dado que se tiene control total sobre los movimientos musculares, los patrones de sinergia también se han normalizado. Alcanzar la etapa siete es el objetivo final tanto para terapeutas como para pacientes.

Recuperación de un accidente cerebrovascular en 7 etapas: la espasticidad como proceso

Con las siete etapas de recuperación, Brunnstrom transformó la forma en que los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas abordan la recuperación del ictus. Su teoría era que los movimientos musculares espásticos y primitivos eran parte natural del proceso de recuperación tras un ictus. Además, desarrolló un enfoque que permite a los pacientes aprovechar estos movimientos involuntarios en lugar de intentar inhibirlos. Durante cada fase, se incrementa la cantidad de sinergias disponibles. Con el Enfoque Brunnstrom, los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas le enseñarán a aprovechar las sinergias disponibles. Estas técnicas se utilizan para mejorar el movimiento y recuperar el control motor. No existe un único enfoque para la recuperación del ictus, y las etapas descritas en estas guías pueden no ser aplicables a todos. Sin embargo, dado que el Enfoque Brunnstrom puede ser eficaz, los terapeutas aún lo utilizan para ayudar a los pacientes a recuperarse tras un ictus. Gracias a la nueva tecnología médica, los terapeutas pueden utilizar el método Brunnstrom junto con herramientas como SaeboGlove , SaeboReach , SaeboMAS y SaeboMAS Mini para ayudar a los pacientes a alcanzar nuevos niveles de independencia.